呼吸机相关气管支气管炎和肺炎：一种感染有两张脸

2023-05-14 14:40

总之，VAT 和 VAP 具有相同的获得模式，一种病原体定植于近端气道并发展到更深的气道 (VAT)，直到局部防御系统不堪重负并且在该水平出现肺泡损伤和感染 (VAP)。

入住重症病房的患者通常需要有创机械通气 (MV)。虽然 MV 是一种挽救生命的干预措施，但它也存在风险，例如呼吸机引起的肺损伤和呼吸机相关的下呼吸道感染 (VA-LRTI) 的发展。后者显然与医疗保健资源的消耗有关，即因延长脱机时间和在重症病房 (ICU) 中的长期停留而延长使用有创机械通气。最近，ICU 医生已经意识到，与社区获得性感染相比，院内感染不仅可以延长住院时间，而且还与更差的长期结果相关。VA-LRTI 的研究传统上集中于呼吸机相关性肺炎。中间过程称为呼吸机相关气管支气管炎 (VAT)。该实体引发了许多讨论，并且在不同的已发表手稿中也被认为是被忽视的疾病。VAT 和呼吸机相关性肺炎 (VAP) 表现出相似的微生物学特征，C 反应蛋白和降钙素原在 VAP 和 VAP 中表现出明显的重叠，无法充分区分。对 VAT 的主要担忧是，该临床实体已被用于“掩盖”VAP 的真实发生率，因此在某些医疗保健系统中降低 VAP 的发生率，在这些系统中，肺炎被认为是可避免的并发症，而没有任何真正的消费改变抗生素。关于病理生理学，VAT 可能代表定植和肺炎之间的中间过程，VAP 的预防策略适用于 VAT。此外，通气的成年人会在病程早期出现肺部高细菌负荷，但会清除肺部的细菌定植，而不会出现 VAT 或 VAP 形式的感染迹象。此外，在 VAP 治疗后，阳性细菌生长可能仍然存在，但是，这仅代表定植，不应进行治疗。肺炎不是非黑即白的疾病。宿主、细菌和 iMV 之间的相互作用导致定植和肺炎之间存在连续统一体。很容易理解，肺炎始于气道定植，当局部防御被克服时，会发生肺实变和肺泡腔感染。最近有报道称，VAP 代表一段免疫麻痹的时间段，VAT 可用于找到合适的方法来解决免疫学难题。

关键问题是增值税在不同注册管理机构中的发生频率和发生率是多少。在文献中，比较已发表的观察性研究时存在很大差异。这与不同作者提出的不同定义有关。定义需要在特异性和敏感性之间取得平衡，就像它们对许多其他疾病和临床实体所做的那样。本文作者认为，导致报告某些人群异常高发病率的混淆因素是缺乏微生物学文件。我们赞成通过支气管镜检查对气道进行适当的评估。这将增加样品的特异性，以避免不必要的抗生素治疗。另一层复杂性是成像问题。多年来，最广泛使用诊断工具一直是并且很可能将是便携式胸部 X 光检查。与 VAP 的唯一区别在于 VAT 是一种不影响肺实质的 VA-LRTI。众所周知，与计算机断层扫描 (CT) 扫描相比，便携式 X 射线灵敏度和特异性较差。如前所述，CT 扫描被认为是学术目的黄金标准，但这种技术在转移过程中并非没有潜在的并发症，这些并发症已被反复记录。需要进一步验证的潜在解决方案是实施肺部超声 (LUS)。这个过程是用户友好的，非侵入性的，根据需要在床边重复多次。此外，将 LUS 纳入评分可能有助于 VAP 诊断，但还需要进一步验证。LUS 重要限制包括操作者的高度可变性和缺乏明确的巩固模式，尤其是在患有急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 的患者中，这是肺结构受损的病症（图1）。呼吸机相关的下呼吸道感染 (VA-LRTI)。床边治疗决策的算法或决策算法——包括与免疫、细菌负荷和局部肺免疫防御受损相互作用的知识差距。VAT呼吸机相关性气管支气管炎、VAP呼吸机相关性肺炎、MV机械通气、LUS肺超声。

有些作者考虑使用 VA-LRTI 一词，因为它在本手稿开头介绍过。这是为了让 VAT 和 VAP 能够被视为配对实体，并允许对定义的讨论被抛在脑后，专注于患者的实际管理。这两个实体将不会接受相同持续时间的抗生素治疗。但是，这将使我们避免不必要诊断和治疗延误，从而对患者产生不利影响。当医生使用 VA-LRTI 诊断策略时，存在需要解决的冲突领域。与 VAP 相比，可能一种方法是减少 VAT 患者的抗生素使用时间。一项潜在的随机试验可能是让不同的手臂进行不同的治疗持续时间，但是，缺乏证据，正在进行的研究将阐明最终行动。这是严格和有效的，但我们已经看到许多例子表明“不能一刀切”。在社区获得性肺炎患者中广泛考虑使用短期抗生素给药，表明这是安全且易于实施的。短疗程的潜在使用将是 VAT 的理想选择，并且可能支持使用生物标志物来确定治疗持续时间和有利的感染清除。另一种可能提供良好结果的策略是使用雾化抗生素。雾化抗生素的使用已被考虑了将近 20-30 年，但最近对 VAP 患者的负面研究使人们重新考虑在 MV 患者中使用这种抗生素非常复杂。因为不同的雾化器。

总之，VAT 和 VAP 具有相同的获得模式，一种病原体定植于近端气道并发展到更深的气道 (VAT)，直到局部防御系统不堪重负并且在该水平出现肺泡损伤和感染 (VAP)。使用术语 VA-LRTI，我们简化病理生理学难题并确定常见原因。7 到 10 天的抗生素疗程已成功用于 VAP 的治疗，并且更短的疗程和雾化抗生素可以代表 VAT 治疗。VAT 到 VAP 的转变是由宿主的局部防御决定的，不治疗这个中间过程会使患者面临随机风险。我们的目标是建立经过验证的通用 VAT 定义，其中 LUS 协议可以提供有关肺实质浸润缺失进一步信息以及基于雾化和短期抗生素疗程治疗策略。VAT 是一种临床疾病，而不是重症患者管理问题。

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