检查、检验医保飞检重点及常见违规案例分析

4月28日，国家医保局官网发布《国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》（简称《通知》），《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》（简称《方案》），其中明确指出聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。

针对今年打击欺诈骗保专项整治工作的另外两项重点工作检查、检验以及康复理疗，本期带来：检查、检验项目飞检检查重点及案例分析。

检查、检验项目飞检检查重点

根据业内相关专家透露，检验项目需要重点关注的内容有以下几项：

1.外送外检项目的方法学难以溯源、医院对检验结果难以质控存在一定的风险。

2.部分外送外检项目医院未提供实质性医疗服务，例如某些基因检测项目，标本的采集、运送、检验、报告均由外检机构承担。

3.部分省份明确外送非定点机构发生的费用医保基金不予支付、部分省份明确外送定点机构发生的费用医保基金予以支付，更多的是没有明确外送外检项目是否纳入基金支付。

4.检验项目尤其要注意是否存在串换项目收费，比如开展的是NT-PROBNP，收取PRO-BNP的费用。

5.注意是否存在方法学串换，比如开展的是湿化学收取干化学费用、开展的是金标法收取化学发光法费用等。重点关注试剂说明书、检测原理、检测方法学。

6.部分检测试剂盒不同的项目必须同时开展，比如超敏C反应和C反应同时，存在不合理诊疗的风险。

7.注意试剂消耗量与收费量的平衡。

常见医保违规案例分析

那么，医疗机构检验检查项目中的医保违规现象有哪些？下面这些例子可以提供一些参考：

举例一

部分医疗机构在开展彩色多普勒超声常规检查（浅表器官彩色多普勒超声检查）时，多部位同时做,每部位均收费120元。根据物价规定，同时做彩色多普勒超声常规检查，每增加一个部位只能加收40元。医疗机构违反物价规定收费造成每部位检查医保基金多支付80元。

举例二

肺通气功能检查：按照物价规定，支气管舒张试验包含2次肺通气功能测定。医疗机构在做支气管舒张试验检查时同时收取了肺通气功能检查费，造成医保基金多支付。

举例三

医疗机构在做心脏彩色多普勒超声同时做左心功能测定时，左心功能测定收费70元。根据物价规定，同时做左心功能测定只能加收40元，造成医保基金多支付30元。

举例四

医疗机构在做粪便常规检查时，将粪寄生虫镜检、粪寄生虫卵集卵镜检、粪寄生虫卵计数中的一项或多项打包在粪便常规中进行检查。

寄生虫相关疾病或粪便常规检查中疑似有寄生虫或虫卵时才需要进一步检查以上项目。打包检查导致粪便常规检查的患者全部做了以上项目检查。

举例五

医疗机构在做尿液分析检查时，将尿沉渣镜检、尿沉渣定量、尿沉渣定量（流式尿沉渣仪法）加收中的一项或多项打包在尿液分析中进行常规检查。

尿沉渣镜检、尿沉渣定量主要用于泌尿系统疾病、泌尿系统手术等尿液内易出现尿沉渣的相关疾病的检查，在尿沉渣相关疾病或尿液分析检查中有沉渣时才需要进一步检查以上项目。打包检查导致尿液分析检查的患者全部做了以上项目检查。

举例六

医疗机构在做血细胞分析检查时，将异常红细胞形态检查、异常白细胞形态检查打包在血细胞分析中进行检查。

异常红细胞形态检查、异常白细胞形态检查主要针对易出现红细胞、白细胞形态改变的相关疾病的检查，如血液系统相关疾病、恶性肿瘤等，打包检查导致血细胞分析检查的患者均做了以上项目检查，造成医保基金损失。

举例七

医疗机构将血一氧化碳分析打包在血气分析当中，血一氧化碳分析主要用于一氧化碳中毒、硫化氢中毒等相关疾病的检查，打包检查造成医保基金损失。

举例八

医疗机构在做十二通道常规心电图检查时，将心电事件记录、高频心电图、频谱心电图中的一项或多项打包在十二通道常规心电图检查中进行检查。

心电事件记录、高频心电图、频谱心电图主要用于心血管相关疾病的检查，或在十二通道常规心电图检查异常需进一步检查时才做以上项目；打包进行检查导致十二通道常规心电图检查的患者常规检查了以上项目，造成医保基金损失。

来源 | 医保笔记、重庆市医疗保障局

编辑 | 符媚茹 刘新雨