肾乳头内镜病变与肾结石类型和24小时尿液分析的关系

2023-05-12 14:55

我们确定了不同内镜下乳头状钙化与结石和尿液化学之间的某些特定关系。

Sabaté Arroyo XA, Grases Freixedas F, Bauzà Quetglas JL, Guimerà Garcia J, Pieras Ayala E. Relationship of endoscopic lesions of the renal papilla with type of renal stone and 24 h urine analysis. BMC Urol. 2020 Apr 25;20(1):46. doi: 10.1186/s12894-020-00615-4. PMID: 32334600; PMCID: PMC7183647.

背景： 我们的目的是研究3种不同类型的肾乳头内镜钙化（兰德尔斑块，肾小管内钙化，乳头状火山口）与结石和尿液分析类型的关系。

方法： 这项前瞻性研究检查了 41 名接受肾内逆行手术（RIRS）治疗肾结石的患者（年龄范围：18 至 80 岁）（平均结石大小：15.3 ± 7.2 毫米）。肾损伤在内镜下被分类为兰德尔斑块、肾小管内钙化或状火山口。结石分为尿酸、草酸钙一水合物（COM;状和腔）、草酸钙二水合物（COD）或磷酸钙（CP）。对所有患者进行钙，草酸盐，柠檬酸盐，磷酸盐和pH的24小时尿液分析。确定每种类型的乳头状损伤与结石类型和尿液化学的关系。使用费舍尔精确检验和学生t检验来确定关系的显著性，p值低于0.05被认为是显著的。

结果： 最常见的损伤是肾小管钙化（78%），其次是兰德尔斑块（58%）和状火山口（39%）。兰德尔的牌匾与石头类型没有显着关系。然而，内镜下肾小管内钙化（p = 0.025）和状火山口（p = 0.041）在COD和CP结石患者中更常见。状火山口与高钙尿症（p = 0.036）和高草酸尿症（p = 0.024）以及兰德尔斑块与低枸橼酸尿症（p = 0.005）也有显著关系。

结论： 通过结石化学和尿液分析在内镜下检测到的不同类型的乳头状钙化之间存在某些特定关系。COD 和 CP 结石与内镜下肾小管钙化和状陨石坑有关。高钙尿症与肾小管钙化有关，低枸橼酸尿症与兰德尔斑块有关。

1937年，Alexander Randall首次确立了非炎症性上皮下钙化与肾结石形成之间的关系[1]。尽管随后的许多研究已经研究了兰德尔斑块的机制和原因，但其中许多研究的结论仍需要验证[2]。

状结石可以在状组织或贝里尼导管内启动，因此有两种不同类型的结石形成。首先，在氧化应激、暴露于细胞毒性物质或其他因素损伤Henle环和覆盖的立方上皮附近的富含胶原蛋白的区域后，结石可能在组织中开始。由于组织液的pH值为7.4，因此总是被磷酸钙过饱和，细胞碎屑或氧化的细胞胶原蛋白可以作为异质核酸盐，导致羟基磷灰石（HAP）的沉积。如果这种沉积物生长到足以突破覆盖乳头的上皮，它可以接触尿液。由于尿液总是被草酸钙过饱和，当结晶抑制剂缺乏和/或免疫系统改变时，会形成草酸钙一水合物（COM）结石。当贝里尼管肾小管内损伤和尿液过饱和度（其中有大量草酸钙二水合物（COD）和/或 HAP 晶体）时，也可能形成结石。在这种情况下，接触尿液后，集合小管阻塞和在小管最远端形成的沉积物会产生肾结石[3-5]。

显然，并非所有肾结石都是通过涉及肾的过程形成的。因此，形态解剖因素的存在，例如尿动力学效率低的空腔和解剖畸形，可导致尿淤滞、尿停滞积和结石形成，也发生在膀胱中。肾在这些结石的形成中没有作用[5-7]。

由于泌尿外科技术和内窥镜检查的进步，以及外科医生在进行内窥镜手术时的舒适度和灵活性不断提高，逆行肾内手术（RIRS）已成为治疗肾结石的常用方法。这些肾脏探查技术可以更好地治疗肾结石，并对肾进行更彻底的检查[8，9]。虽然内镜下肾手术可以发现多种肾表面损伤，但这些不同损伤与肾结石形成的致病机制的关系尚不清楚[10]。

本文旨在探讨内镜下检测肾乳头损伤与肾结石类型及24小时尿液分析的关系。

方法

从我们机构前瞻性地招募了连续3105例肾结石和RIRS适应症患者。所有患者均为参与研究提供了知情同意，该研究得到了我们医院伦理委员会的批准（编号15/<>P，巴利阿里群岛调查委员会-CEI-IB）。所有研究均按照相关指南/法规进行。

我们在手术前使用计算机断层扫描测量结石大小。使用柔性数字输尿管镜（奥林巴斯URF-V和卡尔史托斯Flex Xc）对肾进行系统内窥镜检查。该过程从检查上部花萼开始，在下部花萼处结束，并在肾区域拍摄照片。损伤的3种类型定义如前所述[11]：

兰德尔的斑块（图。1）：肾内HAP钙化的白色沉积物，靠近上皮，形状不规则。

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无花果。1兰德尔牌匾的例子

肾小管内钙化或兰德尔栓（图）。2）：肾表面或扩张的末端集合小管末端的黄色点状沉积物。

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图2肾小管内钙化的例子

状陨石坑（图。3）：肾表面的狭缝状损伤或火山口。

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图3状的例子

激光碎石术后，提取一些结石碎片以确定结石类型。特别是，使用电子显微镜和红外光谱将结石分为1组中的4组：草酸钙一水合物（COM;状和空腔），草酸钙二水合物（COD），尿酸和磷酸钙（HAP和混合结石）[12，13]。鸟粪石和刷石没有被考虑在内，因为它们的形成机制完全不同。

在手术后30至60天，分析每位患者24小时的尿液化学。如前所述，将患者分为高钙尿症（>220mg/24小时或>17mg/dL）、高草酸尿症（>40mg/24小时或>3mg/dL）、低枸橼酸尿症（<350mg/24小时或<23mg/dL）或高磷尿（>1100mg/24小时或>100mg/dL）[12-14]。

测定每种内镜下状损伤与结石类型、尿液生化参数和尿液pH值的关系。每个值都报告为平均值±标准偏差。费舍尔精确检验用于定性变量分析，学生t检验用于均值比较。p 值低于 0.05 被认为是显著的。

结果

患者平均年龄为48岁（±13岁），54%的患者为男性。共有58%的患者有兰德尔斑块，78%有肾小管内钙化，39%有状火山口。因此，54%的患者有2种或两种以上不同类型的肾损伤，46%的患者只有一种肾损伤。

石头的平均尺寸（即最大直径）为15.4毫米（±7.4）。尿液生化检查显示平均pH值为6.0（±0.79），平均24小时尿量为1863mL（±901），平均钙水平为218 mg/24 h（±127），平均磷酸盐水平为835 mg/24 h（±312），平均草酸盐水平为27 mg/24 h（±12），平均柠檬酸盐水平为398 mg/24 h（±300）。

兰德尔斑块与结石类型无显著关系（p = 0，39）（表1).然而，内镜下肾小管内钙化（p = 0.025）和状火山口（p = 0.041）与结石类型存在显著关系，COD和磷酸钙结石在两组中均更常见（表2和和33).

表1兰德尔牌匾

表2肾小管钙化

表3状陨石坑

状陨石坑与高钙尿症（p = 0.036）和高草酸尿症（p = 0.024）之间以及兰德尔斑块与低枸橼酸尿症（p = 0.005）之间也存在显着关系。其他关系均无统计学意义。

讨论

我们的研究结果表明，内窥镜检查确定的状损伤类型与结石类型和泌尿分析中的某些疾病有关。这表明不同的机制是造成这些不同的内镜下状损伤的原因。

Coe等人[15]假设，在高钙尿的环境中，堵塞贝里尼导管的塞子的直接接触有利于HAP和草酸钙结石的形成，尽管这种关系以前尚未得到证实。我们的结果与这一假设一致。特别是，我们观察到肾小管内钙化和状火山口都与结石的类型有显着关联，因为它们在COD和CP结石患者中更为普遍。此外，我们发现兰德尔的斑块主要与COM结石有关。

我们还发现，肾小管内钙化与尿钙浓度显著相关。这一结果证实，贝里尼的导管必须暴露于过饱和尿液中才能形成HAP结石（pH > 6），必须暴露于高钙尿中才能形成肾小管内梗阻。当这种沉积物到达贝里尼导管的末端并接触尿液时，它可以诱导COD或COD + HAP结石的发展。

另一方面，兰德尔斑块主要与在肾腔中发展的COM结石有关。重要的是要考虑到，典型的状COM结石是在Randall斑块上产生的，该斑块起源于内组织的内病变[6]。这些是通常自发排出的小石头。因此，这种类型的结石不需要手术。然而，本研究中检查的所有结石都需要RIRS才能消除，因为它们更大，在Bellini导管的最远端发育，并且由于存在高钙尿症和有时高尿pH值而生长迅速。因此，我们预计纳入的患者均无典型的COM状结石。我们确实观察到了兰德尔斑块的存在，这原则上与COM结石的形成有关。然而，最近的研究表明，并非所有兰德尔斑块都会产生状COM结石[6]。

事实上，兰德尔斑块似乎在大多数人中没有症状，只有当有大量这些斑块时才会发生结石形成[6]。因此，这些患者中少量的兰德尔斑块病变及其总面积可能不足以导致状COM结石的发展。我们没有评估受兰德尔斑块影响的表面百分比。然而，其他研究报道，发生状结石的患者受兰德尔斑块影响的表面为7.4%，但在未发生结石的患者中仅为0.5%[16-22]。

我们发现兰德尔斑块与低枸橼酸尿症显着相关（p = 0.005），并且尿钙浓度显着低于在存在肾小管内钙化和/或肾坑的情况下检测到的尿钙浓度。这些数据与目前的理解一致，即缺乏结石抑制剂和正常尿可导致COM结石的发展[6]。因此，柠檬酸盐抑制草酸盐和磷酸钙的结晶，防止岩质核心的形成和后部生长。有趣的是，无论损伤类型如何，尿酸结石在尿pH值低于5.5时更可能出现尿酸结石，当尿pH值高于6.0时更可能发生HAP结石[23-29]。

我们的研究存在一些局限性。首先，我们只描述了一个中心41名患者的经历。其次，状损伤的识别有些主观，尽管我们使用先前描述的标准来定义不同类型的损伤。第三，我们没有考虑状损伤的严重程度，只考虑病变的存在与否。另一个可能的局限性是，如果不同类型的病变处于疾病进展的不同阶段，则它们可能存在一些重叠。例如，我们发现肾小管内钙化与状火山口有关。如果结石在肾小管内钙化中开始，则可能发生这种情况，但结石从肾分离导致状火山口的形成（图）。4).该研究的最后一个局限性是尿液分析是在手术后30-60天进行的，这可能会改变尿液化学。

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