LESS根治性膀胱切除术

介绍

尿路上皮性膀胱癌是美国和欧洲老年人群中非常常见的恶性肿瘤，西班牙是西欧男性膀胱癌发病率最高的地区之一，也是女性中膀胱癌发病率最低的地区之一。在标准限度内完全切除膀胱，彻底切除盆腔淋巴结，仍然是我们环境中肌肉侵袭性疾病的首选治疗选择，老年人群也是如此[2]。

腹腔镜根治性膀胱切除术（LRC）和机器人辅助LRC似乎是可行的替代方案，并且最近已被推广到开放手术中，因为它们肯定可以更早地恢复正常的肠道功能并缩短住院时间，并且越来越多的系列研究提供了与开放手术相当的出色长期肿瘤学结果.然而，无论其微创特性如何，机器人膀胱切除术（尤其是构建肠新膀胱）是一项耗时的困难手术，但发病率仍然很高[8-10]。然而，由于我们环境中的财务状况，机器人方法的成本已经变得难以承受。

腹腔镜单孔手术（LESS）已广泛应用于不同的泌尿科环境和许多不同的手术[11]。包括机器人和精确手动系统应用在内的新技术发展正在促进这一新领域的进一步发展，在泌尿外科盆腔手术中也是如此，其中LESS手术并不那么受欢迎[12，13]。然而，很明显，LESS在膀胱癌手术中的应用仍然是使用最少的适应证之一，可能是因为其缺点再次构成了这种耗时且复杂的手术，如根治性膀胱切除术和尿改道[14]。这一挑战涉及必须完成切除手术的精确重建手术（回肠导管和特殊原位新膀胱）的紧急步骤[15]。

自2009年首次报道以来[16]，全球范围内使用机器人、手动或手工平台的腹腔镜下根治性膀胱切除术（LESS-RC）不到30例[11，14，16-21]。 自 2011 年 30 月以来，我们已经在 28 个案例中进行了 LESS-RC，其中 10 个案例使用可重复使用的手动单端口系统，该系统结合了双旋转的弯曲器械，从而实现精确运动、恢复三角测量并避免冲突，还有两个使用直腹腔镜器械和一次性单端口平台。此外，另外三例进行了膀胱部分切除术，一例用于憩室肿瘤，两例用于良性疾病。始终将多通道平台放置在脐部，并在右髂窝上放置一个额外的 20 mm 侧向端口，以促进体内缝合以及引流和输尿管导管的拔出。其他作者更喜欢由两个可拉伸环或锥体制成的自制一次性多通道端口，以及带有穿刺器和瓣膜的手术手套，通过该手套使用直元件[21，22]，甚至通过单个腱膜切口插入多个端口（单切口三角脐带手术）[<>]。

已经进行了没有任何附件端口的纯LESS-RC，无论是使用特定的柔性可操纵腹腔镜和柔性单极剪刀[17]，还是在合理的时间通过多通道自制装置[21]的直器械，但始终进行皮肤输尿管造口术或回肠导管，从而揭示了仅通过单个端口进行LESS-RC和大陆尿改道的实际技术局限性。因此，我们更喜欢使用我们描述的双端口技术。

患者准备

在考虑患者进行 LESS-RC 治疗之前，必须进行详细的知情同意和咨询。我们不使用特定的术前肠道制剂和抗生素，除了大肠灌肠和围手术期抗生素预防性覆盖，在麻醉诱导时2分钟前30g肠外阿莫西林加克拉维酸，并根据我们的医院政策每1小时重复8g剂量（总共24剂）。对β-内酰胺过敏的患者在前30小时内也使用甲硝唑和庆大霉素。腹部以常规方式剃光、准备和披肩。在全身气管内麻醉下，将患者插入导管并置于强制 15° 特伦德伦堡位置，手臂夹在两侧。在女性中，使用改良的截石体位，将腿轻轻外展并放置在马镫中，以陡峭的特伦德伦堡姿势。手术室的位置是外科医生站在靠近患者头部的左侧，助手站在右侧。视频监视器放置在床脚处，与外科医生和腹腔镜器械直接视线（图）。1.<>）. 护士助理放置在患者靠近外科医生的右侧，麻醉师放置在外科医生后面，头部和患者左侧尺寸开放。患者用软垫肩膀固定在桌子上。使用压力袜和间歇充气加压装置来预防血栓栓塞。

图。15.1

手术室布置、患者定位和外科医生分布

用Allis镊子抓住脐部，以方式外翻，形成一个2.5厘米的小切口。当皮肤被释放时，伤口将局限于脐带疤痕的内部（图）。15.2）. 通过插入可重复使用的刚性穿刺器KeyPort（Richard Wolf GmbH，德国克尼特林根），尖端尺寸为2.5厘米，底部尺寸为3.5厘米，无需外部或内部固定即可以螺钉驱动的方式进入腹腔（图）。15.3）. 或者，可以使用 S-Port（卡尔史托斯有限公司，德国图特林根）模块化系统，但需要更大的脐带切口和一次性悬垂作为伤口保护器。删除了KeyPort的内部元素（图。15.4 和 15.5），带有三个开口（分别为 5、10 和 15 mm）的软多通道盖封闭，以插入由内护套、外部元件和手柄组成的弯曲乐器。这些元件结合了一个新的DuoRotate系统（Richard Wolf），该系统允许在手臂对齐后精确移动尖端（图）。15.6）. 一个 5.5 毫米宽、50 厘米长、0° 晶状体腹腔镜和两个手术弯曲器械（无创伤性前置钳和梅岑鲍姆剪刀）与 LigaSure 或 ForceTriad（爱尔兰都柏林柯惠安）（如果需要，5 或 10 毫米）、Hem-o-lok（泰利福公司，美国北卡罗来纳州三角研究园）夹子应用器和内袋猎犬（强生，新不伦瑞克省， 美国新泽西州）。©©©©©©©

图。15.2

脐带切口是在用Allis夹抓住肚脐内表面并外翻皮肤后进行的。腱膜病用烧灼术打开

图。15.3

以螺钉方式插入可重复使用的多通道端口KeyPort一体安装，适合脐带切口，无泄漏，并提供充足的移动性。软多通道盖有三个开口（5、10 和 15 mm）和气阀

图。15.4

打开软天花板以移除内部刚性护套

图。15.5

看到腹部内容物，盖上盖子准备插入工作器械

图。15.6

插入了两个弯曲的工作仪器和5毫米长的镜头。元件的手柄包含一个系统，可以精确旋转仪器的尖端（DuoRotate）

该程序始终通过经腹膜方法进行。右撇子外科医生用左手用镊子抓，它出现在屏幕的右侧，右手的剪刀出现在左侧。该系统的脐带放置将手术疤痕隐藏在肚脐中，最终看起来像无疤痕手术。第二名外科医生使用放置在右髂窝的 10-12 毫米附加端口并固定晶状体。这种通道非常适合插入吸灌系统和 5-10 毫米材料，包括直抓钳、持针器、ForceTriad（如果需要，5 或 10 毫米）和 Hem-o-lok® 夹子应用器。该附件端口对于使用直针支架进行吻合以及提取远离脐部的引流和输尿管支架非常有用，以防止血肿形成或感染。该端口还有助于适当的工作角度，避免腹腔镜与器械发生冲突，并提供额外的非常有效的双三角测量，在切除时间，尤其是手术的重建步骤中都很有用（图）。15.7）。©

图。15.7

附件端口的结合可实现出色的三角测量，并允许在不发生冲突的情况下分配工作空间。在切除过程中，外科医生留在左侧并管理弯曲的器械，而助手则拿起相机并管理额外的端口。在重建过程中，外科医生移动到右侧并使用附件端口进行缝合

囊切除术

通常，在开始手术之前必须释放肠粘附（图）。15.8）. 手术从打开壁盆腔腹膜开始，当它们穿过髂总动脉时进行输尿管识别，打开道格拉斯袋，以及解剖病例（图）。15.9）. 输尿管的动员程度低于输尿管连接处的水平（图）。15.10）. 在用Hem-o-lok和切片进行双结扎之前，完成对每个输尿管远端部分的仔细解剖（图）。15.11）. 送活检进行术中输尿管边缘状态评估，以排除残留肿瘤（图）。15.12）。©

图。15.8

如果存在肠粘附，必须在手术开始前释放

图。15.9

打开膀胱后腹膜以暴露Denonvilliers筋膜并开发直肠和膀胱之间的空间

图。15.10

识别和解剖输尿管以将其插入膀胱

图。15.11

用Hem-o-lok进行双重结扎和输尿管远端的分裂

图。15.12

送行术中冷冻切片活检以评估输尿管切缘状态

通过追踪脐正中韧带在每侧识别膀胱上椎弓根，脐正中韧带继续作为膀胱上动脉并终止于髂内血管。输精管和上膀胱蒂的结扎（图。15.13）与Hem-o-lok和ForceTriad®一起表演。射精器官整体保持并向前保持以将直肠与标本分开。©

图。15.13

膀胱上椎弓根用力三联征分开，膀胱上动脉准备用Hem-o-lok结扎

通过进入膀胱底部和前列腺之间的平面，解剖更远距离进行。精囊及其与Denonvilliers筋膜和邻近组织的附着被释放。Denonvilliers平面的切口对于确保后部和下膀胱蒂的可视化至关重要。这些椎弓根的止血由10毫米的力三联征完成（图。15.14）. 膀胱从尿道的附着中解放和动员（图）。15.15），并且通过压压膀胱，暴露前列腺两侧的白色盆腔筋膜，Retzius到前列腺顶端的空间（图）。15.16）. 然后双侧切开盆腔内筋膜，露出耻骨前列腺韧带和背静脉复合体。圣托里尼的这个神经丛用直角镊子轻轻解剖，并用力三联征结扎或控制缝合（图）。15.17）。©©

图。15.14

下膀胱蒂的止血是用力三联征进行的

图。15.15

膀胱从尿道中释放并动员起来，以开发Retzius的空间

图。15.16

Retzius的空间通过骨盆内筋膜的可视化打开

图。15.17

切开骨盆内筋膜以暴露前列腺尖并使用ForceTriad或缝合结扎术控制圣托里尼的神经丛

如果打算保留神经的LESS-RC，则通过在前列腺连接处施加反牵引来精确地解剖和暴露前列腺的外侧。下胃丛的神经分支位于膀胱前列腺椎弓根下方。内脏盆腔筋膜暴露在前列腺和神经血管束的外侧，前列腺周围筋膜被解剖到两侧的顶端，用谐波手术刀Enseal® G2组织密封器（强生）最小止血，以减少侧向热损伤。

此时，尿道在前列腺顶端的远端解剖并切开（图）。15.18）. 当计划在近端放置一个 Hem-o-lok 时，当计划以回肠导管、输尿管状结肠造口术或皮肤输尿管造口术的形式进行异位尿液衍生时，放置两个 Hem-o-lok，并在它们之间切割尿道。将标本放入袋子中并留在腹腔中。通过Pezzer直肠导管滴注亚甲蓝后，对任何出血区域进行精确的止血，并通过数字检查和目视检查测试直肠完整性。

图。15.18

尿道在前列腺顶点附近被解剖，拔除导管后用Hem-o-lok夹住。计划原位新膀胱时，尿道残端保持打开状态

女性前盆腔切除术与男性 LESS-RC 有几个显著特征。区别在于标本包括膀胱、卵巢、输卵管、子宫子宫颈和阴道圆顶，并且是通过阴道提取的。该过程从凝血和圆韧带和卵巢血管的部分开始（图）。15.19）. 然后将输尿管从髂血管向下解剖到膀胱壁，远端夹住并切开。术中将输尿管远端切缘送去冷冻切片，以确保输尿管切缘无肿瘤。使用“木偶”方式的外部缝合线将子宫固定在腹壁上（图）。15.20）. 打开道格拉斯袋，对子宫和直肠之间的平面进行冷切解剖。子宫蒂被密封和切割，并且与膀胱上动脉进行相同的程序（图）。15.21）. 后来阴道后壁被切开（图）。15.22），膀胱前侧被解剖。阴道中的海绵有助于这种解剖。背静脉复合体被密封并用10毫米力三合会切割。阴道前平面完成，尿道在闭塞前分离，两个Hem-o-lok在它们之间切片（图）。15.23）. 将标本装袋。检索系统的闭合线通过腹腔镜通过内腔转移出去，并轻轻地施加外部牵引以通过阴道完成无创伤标本提取，从而结合了LESS和NOTES的概念（图）。15.24）. 严格来说，女性前部切除术应称为“经阴道NOTES辅助的LESS根治性膀胱切除术”。进行仔细止血，阴道伤口在腹腔内镜下闭合，运行90 2/0 30厘米V-Loc©©™缝合线（爱尔兰都柏林柯惠安）（图。15.25）。

图。15.19

凝血和圆韧带和卵巢血管切片作为女性盆腔切除的第一步

图。15.20

将子宫固定在腹壁上的“木偶”缝合线有助于膀胱解剖

图。15.21

子宫动脉被密封并用力三联应用切割

图。15.22

切开阴道后壁，露出放置在阴道腔中的海绵。这种海绵有助于膀胱解剖

图。15.23

标本中包括阴道前壁的一部分，膀胱完全解剖。背静脉复合体凝固，尿道暴露并夹住两个Hem-o-lok，然后在中间切片

图。15.24

将前排标本装袋，将钱包从阴道裂孔中移出，从阴道外取出

图。15.25

阴道后侧被切合以闭合阴道缺损。缝合线使用可吸收伤口闭合装置V-Loc在腹腔内镜下进行盆腔淋巴结清扫术

淋巴结清扫术在膀胱切除术后进行，因为在成像技术时代，发现令人惊讶的大块淋巴结疾病而无法手术的情况现在非常特殊。盆腔淋巴结（闭孔、髂内、髂外、髂总和骶前、双侧;以及主动脉前和腔前）从肿瘤学角度来看，与膀胱切除术本身一样重要且耗时，必须系统地进行。手术可以从尾部开始并延伸头颅。闭孔淋巴结夹层从Cloquet的淋巴结开始（图）。15.26）. 必须特别注意回旋血管，因为它们很容易因过度牵引或烧灼而受伤。闭孔神经和动脉被骨骼化（图）。15.27）. 可处死闭孔静脉，以允许闭孔神经下方的完全夹层。此时，闭孔淋巴结与膀胱旁淋巴结混合，无论是在直肠外侧沟还是已经用膀胱提取的淋巴结。当然，在该区域获得的淋巴结数量取决于膀胱切除术时切除的侧向范围。尾部分离的淋巴结包向上动员至髂总结分叉的起点。小心地内侧回缩髂外血管可以进入Marcille三角形（图）。15.28），由闭孔神经穿过，外侧受腰大肌和股生殖神经内侧缘限制，下方受椎体和髂腰韧带外缘限制。该区域经常出现大的腰静脉，它们的出血可能非常麻烦。

图。15.26

颅骨方式的盆腔淋巴结清扫术始于闭合回旋血管的Cloquet淋巴结清扫术

图。15.27

淋巴结清扫术继续清洁闭孔窝，闭孔神经和动脉被骨骼化

图。15.28

淋巴结清扫在髂外血管水平继续

此时进行髂内淋巴结链清扫，在确定下胃动脉起源的髂总动脉分叉处开始。降结肠必须向内侧回缩以方便暴露（图）。15.29），右手用剪刀和左手双极烧灼进行精确解剖。在远端进行夹层，并切除髂外血管外侧的淋巴结组织。对侧骶前区域的检查发现隐藏在乙状结肠系膜下的额外组织，必须旋转这些组织才能进行骶前夹层。

图。15.29

降结肠内侧回缩暴露髂总管和髂内血管

为了完成髂外淋巴结清扫，将腹膜后组织分开，并在髂外动脉外侧再次识别股下神经。下胃动脉区域的淋巴结组织内侧也通过“分裂和滚动”技术从血管中抬起（图）。15.30）. 随后解剖髂总淋巴结，去除髂总动脉前、内侧和外侧的组织（图）。15.31）. 髂总动脉后腹膜分开，头顶层进行，以确定主动脉分叉。再次在两条髂总动脉上分裂和滚动，可以在主动脉分叉水平上切除淋巴结组织。接下来，切除下腔静脉前方的淋巴结（图。15.32）. 腔静脉分叉通常比主动脉分叉更远端，这些淋巴结有时可与骶前淋巴结一起整体清扫。在这一点上，必须特别小心，以避免骶前静脉出血。更换为30°镜头有助于手术的近端部分。

图。15.30

解剖髂内侧区域。动脉内侧的淋巴结组织通过“分裂和滚动”技术与血管分离

图。15.31

两侧髂淋巴结清扫术完成

图。15.32

腔静脉、主动脉分叉和骶前间隙一起解剖。包括骶前淋巴结以完成扩展盆腔淋巴结清扫术

我们进行的扩展淋巴结清扫的头颅边界是主动脉分叉，尾部极限是来自髂外动脉的Cloquet和回旋血管的节点，侧缘是股生殖神经，内侧边界是膀胱切除术后留下的膀胱旁和直肠旁节点。我们通过此过程获得的节点数中位数为 19 （IQR 16–32）。总而言之，LESS延伸盆腔淋巴结清扫术是可能的，并且必须充分和精确地进行，因为淋巴结数量是肿瘤学疗效的替代因素，与所使用的方法无关[2，10，23]，还因为手术此时的发病率很高。

我们将淋巴结组织与膀胱切除标本一起装袋，在移除可重复使用的端口后，该袋将在后期通过男性的脐带取出。对于已经提取膀胱切除术标本的女性，此时可以直接进行淋巴结取回。

盆腔淋巴结清扫术后进行尿改道的重建阶段。有几种选择是可能的，要么使用肠道构建新膀胱或回肠袢进行皮肤输尿管造口术，要么避开肠道进行皮肤输尿管造口术。很少推荐使用最后一种选择，以避免晚期的雌激素并发症。由于年龄和发病率升高以及存在非常晚期的疾病，我们仅在我们系列的病例中进行过。首选回肠导管，使用肠 15 cm 或新膀胱，较长节段为 45-50 cm。选择取决于患者咨询、年龄和病情。对于尿道活检阴性的肿瘤，始终建议首选鸟巢穴。

原位新膀胱

在提取脐带平台和标本之前，用参考缝合线和距离回盲瓣15厘米的Hem-o-lok标记肠道，这将有助于正确选择和锻炼肠段（图）。15.33）. 然后提取脐带可重复使用的平台，并在腱膜和皮肤切口最小扩大后（图）。15.34）取回膀胱前列腺切除术和淋巴结标本（图15.35）。10.<>）. 将钥匙再次放置在脐部，如果伤口明显扩大，有时需要固定缝合。使用弯曲的器械通过脐带平台拉出保持缝合线，同时借助直材料通过<>毫米附件穿刺器，并通过脐带KeyPort仔细抓住输尿管的末端。再次取出脐带平台，并在每个输尿管的远端放置两条额外的停留缝合线，以避免它们在腹腔中丢失。©

图。15.33

肠道标有距回盲瓣15厘米的参考缝合线，这将有助于正确提取和选择肠段以进行尿液分流

图。15.34

提取脐带可重复使用平台后，腱膜和皮肤切口轻微增大，有助于器官取回

图。15.35

装有膀胱前列腺切除术标本的钱包通过轻轻牵引从脐部取出

将亚历克西®斯伤口牵开器（应用医疗，美国加利福尼亚州圣玛格丽塔牧场）放入脐带切口，以促进手术的体外肠阶段，建造储液器和重建肠道连续性。标记肠缝线和两个输尿管的尖端从脐带切口出来（图）。15.36）. 提取小肠，并确定用于做新膀胱的 45-50 厘米肠段（图15.37）. 切开肠道，用机械缝合进行回肠吻合。使用GIA吻合器闭合肠段的传入肢体（图）。15.38），输尿管被刮开，用导尿管支架，并直接和单独吻合到这个烟囱状结构上，其蠕动保护它们免受反流（图）。15.39）。

图。15.36

放置在脐部的 Alexis 伤口牵开器允许小肠和输尿管体外位置进行尿改道，无论是新膀胱还是回肠导管

图。15.37

在肠道连续性恢复后，选择45-50 cm肠段进行Studer储液库

图。15.38

去管化和储液槽配置，保留输尿管吻合的传入段

图。15.39

输尿管被刮刀、支架置入并单独吻合到储液器的传入肢体

排除部分的其余部分被去管化，以用直针可吸收缝合线构建体外Studer储液器（图）。15.40）. 通过将100-200ml盐水滴入新膀胱来确认储液罐的水密性（图）。15.41）. 在将新膀胱引入盆腔之前，留有面向尿道末端的远端孔和拉缝线。在将新膀胱引入骨盆之前，将用于进行尿道 - 新膀胱吻合术的缝合线也留在原位（图）。15.42）. 这些技巧稍后将极大地促进新膀胱的牵引和吻合口的开始。同样重要的是要考虑到肠道时间必须快速进行，以避免肠系膜水肿导致难以将储液器插入骨盆。

图。15.40

新膀胱完成，导尿导管从储液器中出来。储液器的远端保持开放状态，以便稍后吻合到尿道残端

图。15.41

在引入腹腔之前测试储液槽的水密性

图。15.42

新膀胱通过脐部插入。在将储液器插入腹腔之前，将两条带刺的V-Loc半缝线和针留在原位，这将有助于开始尿道-新膀胱吻合术

新膀胱插入后，KeyPort 最后一次重新引入脐部，以使用两个带刺的 Glycomer V-Loc 进行尿道吻合术™已经提到的90条2-0半缝线在6点钟位置交叉，直到它们在12点钟在硅胶尿道导管上相遇（图）。15.43）. 通过在吻合结束时放置Hem-o-lok来发展尿道疏合术，缝合固定在耻骨上，以促进尿失禁恢复[24]（图）。15.44）. 最后，通过从尿道口向新膀胱滴注生理盐水，再次确认导管的完整性以及储液器的正确填充和排空（图）。15.45）。

图。15.43

尿道-新膀胱吻合术的腹腔镜视图。使用标记缝合线拉动新膀胱并将其适当地引导到面向尿道残端的盆腔中。将硅胶尿道导管放入新膀胱。从 6 点钟位置开始的两条带刺半缝线在两侧推进到 12 点钟位置相遇

图。15.44

V-Loc缝合线的末端以尿道切除术的方式用Hem-o-loks绑在耻骨上，以促进尿失禁恢复

图。15.45

新膀胱充满生理盐水，目视检查储液器和吻合口以确认完整性

留在骨盆手术区域的布莱克引流管（强生公司）和两个导尿导管都用抓钳从 10 毫米端口取出，然后确定取出。脐带伤口用3/0 Vicryl Rapide小心地闭合。第7天膀胱造影后入院前拔除输尿管支架，第二天取出盆腔引流。在没有并发症的情况下，患者在第10天之前出院。几周后，脐带疤痕似乎完全看不见，与10毫米端口相对应的残留疤痕看起来有点像大雀斑（图）。15.46）。

图。15.46

LESS 根治性膀胱切除术、淋巴结清扫术和 Studer 新膀胱患者 3 个月时的外部视图。看不到切口，患者非常满意，完全大陆

回肠导管

如果确定回肠导管，则取回标本后，重新引入KeyPort，并放置固定缝合以避免气体泄漏。有时不需要这种缝合，因为阴道拔除后女性原始脐带切口的扩大可能非常离散或无效。标记肠缝线与两个输尿管的远端一起从10毫米端口轻轻转移到脐带切口。回肠15厘米段（图。15.47）是孤立的体外选择了一个很好的肠系膜（图。15.48）. 使用 GIA 外科吻合器进行外侧机械缝合，并使用 TA 吻合器闭合，确认肠内容物的适当通过（图15.49）. 排除的段用于进行回肠导管，支架刮板输尿管按照Nesbit的技术以及体外单独吻合（图）。15.50）. 通过将盐水滴入节段来确认导管和输尿管吻合的完整性，这也将具有清洁效果（图）。15.51）。

图。15.47

检查肠和肠系膜以选择构建回肠导管的段

图。15.48

在脐外分离出 15 cm 肠段

图。15.49

使用机械订书钉重建肠道连续性

图。15.50

将输尿管刮刀并置入支架，以便与回肠袢进行单独吻合

图。15.51

将生理盐水注入导管以测试近端闭合和输尿管吻合的完整性

最后，将10-12毫米端口的切口加宽并转变为右髂窝上的孔口，造口将适合该孔（图）。15.52）. 提取脂肪组织并扩大腱膜以允许导管通过。在两个Babcock夹的帮助下，导管从脐带切口转移到皮肤开口，以完成肠套叠端到端回肠造口术的构建。

图。15.52

将附件 10-12 mm 端口的孔转换为孔口以进行皮肤回肠造口术。回肠导管将被引入并从脐转移到右髂窝的孔口

布莱克引流管（强生）通过脐带端口插入骨盆，并与可重复使用的脐带平台一起取出。输尿管支架通过回肠造口术排出。脐带伤口用3/0 Vicryl Rapide小心地闭合（图）。15.53）. 几周后，脐带瘢痕似乎完全看不见，患者显示回肠造口术，没有明显的切口（图）。15.54）。

图。15.53

回肠造口术以端到端的肠套叠方式结束，以防止回缩，并通过切口引流管闭合脐伤口，从而避免另一个额外的引流孔

图。15.54

患有轻度根治性膀胱切除术、盆腔淋巴结清扫术和回肠导管的老年人腹部外侧。没有可见的切口，他对手术非常满意

LESS根治性膀胱切除术的现状和未来

最佳尿道形式的困境尚未结束。只要可以完全切除任何膀胱外肿瘤扩散和终末输尿管疾病，以及尿道切除边缘没有肿瘤，就必须提供原位膀胱替代物。我们认为LESS-RC联合原位新膀胱是侵入性最小的泌尿外科手术形式，可能是侵入性最大的泌尿外科手术。淋巴结清扫术的适当性至关重要，不仅对于正确评估辅助治疗的必要性，而且对于预后本身也至关重要。尿失禁和效力也是这些患者的重要问题;然而，该疾病的高死亡率使化妆品，患者康复和镇痛需求受到关注的第二或第三阶段。首先是生命，其次是节制和效力，第三是其余的。考虑到这一事实，我们认为腹腔镜手术在肿瘤学和功能结果方面应该与腹腔镜检查相当，甚至可能比腹腔镜检查更好地补偿腹壁。事实上，这些患者没有内脏切除的病例，也没有伤口感染或伤口裂开的病例，有时在腹腔镜或机器人辅助腹腔镜根治性膀胱切除术中，当通过 10 cm 脐下切口进行体外分流时会出现这种情况。

这些患者的中位随访时间目前为51周（IQR 20-79）。当然，我们没有关于膀胱癌生存率的可用数据，但我们可以说阳性边缘率为3.3%，切除的节点数中位数为19（11-41）。在20%的患者中发现了偶发性前列腺癌。手术数据还显示，这种手术在高标准护理中心应有的安全范围内，特别是当它在中位年龄为70岁（64.3-77.8）岁且中位Charlson指数为3（2-4）的人群中进行时。术中和术后输血率分别为10%和20%，中位差异血红蛋白为2.1（1.7-3.2）g/dL。中位总手术时间为 330 （285–376） 分钟。术后第 3 天的视觉模拟疼痛量表中位数为 3 （2-4），中位住院时间为 9.2 （8-13）。根据Clavien-Dindo分类，并发症患者的比例为36.7%，严重并发症（III级或以上）的患者比例为10%。

腹腔镜根治性膀胱切除术和腹腔镜机器人辅助膀胱切除术都是可行的竞争替代方案。但问题是：LESS怎么能比腹腔镜检查更好？单端口手术是在对以前技术进行微小调整的基础上进行小步骤的渐进结果，就像仪器的调音是通过微小的调整进行的一样，每个调整的真正价值很难定义。结果是从所有这些小调整的总和中实现了精妙的调音。在腹腔镜检查中推广微创手术的最初动力集中在避免剖腹手术的发病率上。腹腔镜方法的主要成就是减轻疼痛、减少出血、更好地恢复肠蠕动和减少对镇痛药的需求[25-27]，而不牺牲肿瘤安全性[3]。对于LESS-RC，可以预期相同但程度更高。

通过可重复使用的平台进行LESS手术的性能非常具有成本效益。在卓越中心工作的经验丰富的外科医生手中，这种替代方案对健康支持者和患者都非常有吸引力。毫无疑问，即使在全世界范围内，这类患者的经验仍然非常有限，必须积累更多的诡辩才能承认这种手术的好处。当然，经验和具体培训是进行渐进式学习以补偿偏向变化的必要条件[28]。使用辅助穿刺器作为混合LESS非常有利于这种方法[20，29，30]。

在不久的将来，将开发新的平台，进一步缩小现实与梦想之间的差距，使LESS手术的侵入性更小。许多现在和未来的辅助手段的普及，如器官检索系统、伤口闭合装置、止血剂、粘合剂和密封剂，在该领域也至关重要。另一方面，视力质量，以及我们仪器的精度、耐用性和可靠性，是我们欠生产商、开发商和研究人员的债务，目的是让患者和医生每天都能更满意地进行手术。通过单端口系统对膀胱癌进行根治性手术，该系统可以与男性和女性的肚脐自然疤痕相结合，也可以经阴道NOTES辅助女性，是外科手术发展的一个很好的例子。在开发出更精确的关节器械以促进手术的困难重建步骤之前，我们描述的双端口技术是目前最安全、耗时更少、最便宜的替代方案，不仅是高质量的肿瘤学手术，而且是一种优雅的原位尿改道，具有良好功能恢复的最高可能性。

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Angulo, J.C., Cáceres, F., Cabrera, P.M. (2017). LESS Radical Cystectomy. In: Kaouk, J., Stein, R., Haber, GP. (eds) Atlas of Laparoscopic and Robotic Single Site Surgery. Current Clinical Urology. Humana Press, New York, NY. https://doi.org/10.1007/978-1-4939-3575-8_15

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