青少年内外化问题异质性发展轨迹、预测因素及对自杀意念的影响 | 护理博士论文速览

摘要

研究背景　　

内化问题是个体内部的情感和情绪的失调，是向内表达痛苦的一类症状;外外问题是指向外部环境并对他人造成伤害和破坏的行为，是向外表达痛苦的一类症状。内化问题和外化问题是青少年最常见的心理问题，也是心理障碍的前驱症状和危险因素。研究发现，相比童年期和青少年早期，处于中期(大致为我国高中阶段)的青少年整体心理健康状况更差，内、外化问题发生率更高。由于处于认知、学业及身心发展的关键期，青少年中期的内、外化问题不仅容易引发当前阶段的心理障碍，还对成年早期的生活质量、就业状况等产生较大影响。因此，关注青少年中期内、外化问题的发生发展、影响因素及其不良结局至关重要。　　

已有理论和实证研究均提示，青少年内、外化问题的发展是动态变化的，且具有个体差异和性别差异，识别其异质性发展轨迹对于高风险亚组的识别以及精准干预的开展意义重大。然而，目前尚未有研究关注高中青少年内、外化问题的异质性发展轨迹及性别差异，这是本研究第一部分的重点。　　

在明确高中青少年内、外化问题的异质性发展轨迹及性别差异基础上，揭示其可能的预测因素有助于确定高风险青少年早期筛查和干预的关键靶点。家庭和学校是青少年最重要的微环境系统，其中父母教养方式和同伴关系不仅对青少年心理发展产生重要作用，同时也是非常好的干预目标。此外，既往研究发现，父母教养方式和同伴关系之间可能存在不同的作用模式，如缓冲模式(例如积极教养方式能补偿消极同伴关系对心理健康的消极影响)、增强模式(例如积极教养方式能增强积极同伴关系对心理健康的积极影响)和加性模式(教养方式和同伴关系对心理健康独立发生作用)。教养方式和同伴关系对青少年内、外化问题不同发展轨迹是否有不同的预测作用和作用模式，对这一问题的探讨有助于识别不同发展轨迹亚组的影响因素，为未来精准干预方案的制定提供参考。基于此，本研究第二部分从积极和消极两个方面，较为全面的探讨父母教养方式(包括关爱、鼓励自主、忽视和过度保护)和同伴关系(包括同伴支持、校园欺凌和网络欺凌)对内、外化问题异质性轨迹的预测作用及二者的作用模式。　　

既往研究发现，青少年内、外化问题与众多不良结局密切相关，其中自杀是最具破坏性、最严重的后果之一。自杀意念作为青少年自杀(包括自杀意念、自杀未遂和自杀死亡)的前端表现，明确青少年内、外化问题异质性发展轨迹与自杀意念的关系，有助于及早筛查出可能出现自杀意念的高风险人群、精准干预以预防和控制自杀意念向自杀未遂等更严重后果的转换，这是本研究第三部分的重点。　　

由于病耻感、心理服务资源的可及性等原因，我国有心理问题的青少年很少主动就医，很多高中青少年承担繁重学业压力的同时也饱受心理问题的折磨。2020年，国家卫健委要求高中学校建立学生心理健康档案，评估学生心理健康，并对测评结果异常的学生给予长期关注。考虑到学校心理健康管理仍处于探索阶段，且我国心理服务资源相对匮乏，具有心理健康教育背景的护士在学校心理健康管理中将具有巨大的潜力和发展优势。因此，本研究尝试从心理护理的角度，基于上述三个研究问题，为高中青少年心理健康服务提供一定的参考。　　

研究目的　　

1.探讨高中青少年内化问题和外化问题的异质性发展轨迹及性别差异。　　

2.探讨父母教养方式和同伴关系对内、外化问题异质性发展轨迹的影响，并验证二者相互作用模型:补偿模型、增强模型和加性模型。　　

3.探讨高中青少年内、外化问题异质性轨迹对自杀意念的影响。　　

研究方法　　本研究为纵向研究设计，包含三个部分:　　

第一部分，探讨高中青少年内、外化问题异质性轨迹及性别差异。按分层随机抽样的方法，将山东省泰安市的4所市属中学根据学术水平和升学率分为2层，每一层各随机选出1所学校，共选出2所中学。在2所中学的高一、高二年级中，采用整群随机取样(根据奇数座号)的方法抽取各班1/2的学生，于2017年11月对学生进行内、外化问题的评估，每学期随访一次，共随访4次。采用社会人口学信息调查表收集研究对象基本资料;采用长处与困难问卷(StrengthandDifficultiesQuestionnaire，SDQ)评估研究对象内、外化问题。采用SPSS25.0和Mplus7.0进行数据录入和统计分析。采用潜增长模型(LatentGrowthModel，LGM)探讨全样本青少年内、外化问题的一般发展轨迹;采用潜在类别增长模型(LatentClassGrowthAnalysis，LCGA)分别在全样本、男青少年和女青少年中进行内化问题和外化问题的异质性轨迹分析。　　

第二部分，探讨教养方式和同伴关系对高中青少年内、外化问题异质性轨迹的预测。研究对象同研究一;社会人口学资料评估同研究一。采用父母联结问卷(TheParentalBondingInstrument。PBI)评估研究对象的父母教养方式(包括积极和消极教养方式);采用线上线下同伴欺凌问卷(MultidimensionalOfflineandOnlinePeerVictimizationScale，MOOPV)评估研究对象的校园欺凌和网络欺凌;采用社会支持量表(PerceivedSocialSupportScale，PSSS)中的同伴支持维度评估同伴支持。上述变量均在Tl时间点评估。采用多项Logistic回归分析，探讨父母教养方式和同伴关系对青少年内、外化问题异质性发展轨迹的预测作用;对回归分析中有意义的结果进行中心化处理，根据所要验证的三个模型选择交互项，并重新进入多项Logistic回归分析，验证教养方式和同伴关系对内、外化问题异质性轨迹的影响符合哪种模型。　　

第三部分，探讨青少年内、外化问题异质性轨迹对自杀意念的预测作用。研究样本同研究一和研究二。人口学资料、内化问题和外化问题、父母教养方式和同伴关系的评估同研究一和研究二。本研究分别在T1和T4两个时间点采用PHQ-9(PatientHealthQuestionnaire-9)中的第9条目评“在过去两周内，你是否有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头”，评估研究对象的自杀意念。采用二元Logistic回归模型，检验青少年内、外化问题异质性轨迹对自杀意念的影响。　　

研究结果　　

1.第一部分研究结果:　

(1)在基线(T1)共发放1513份问卷，剔除无效问卷后共回收1299份，T2随访1189人，T3随访1039人，T4随访840人，总流失率35.4％，失访率与既往研究相近。基线样本平均年龄是15.79±0.73岁。本研究采用参与全部四次随访青少年840人。与随访青少年(840人)相比，失访青少年父母患躯体疾病的比例更高(P=0.042)，其它人口学资料及内、外化问题的得分没有差异。　

(2)高中青少年的内化问题符合二次线性上升模型(x2/df=5.41，CFI=0.993，RMSE=0.018,SRMR=0.072)，模型拟合良好。截距的均值为3.002(P＜0.001);斜率均值.0.195(P＜0.05)，二次斜率0.082(P＜O.01)，说明高中青少年内化问题的发展整体处于先下降后上升的趋势。外化问题符合一次线性模型(x2/df=7.58，CFI=O.925，RMSE=0.067，SRMR=0.089)，模型尚可接受。截距的均值为5.589(P＜0.001):斜率均值-0.002(P=0.124)，说明外化问题整体发展平稳，没有明显的变化趋势。截距和斜率的方差结果提示，内化问题发展轨迹的初始水平和发展速度均存在显著个体差异(P均＜0.05);外化问题发展轨迹的初始水平存在显著个体差异(P＜0.05),但发展速度的个体差异没有统计学意义(P=0.533)。平均发展轨迹结果提示高中青少年内化问题和外化问题存在群体异质性，为继续探讨内、外化问题异质性发展轨迹提供了前提。　

(3)全样本中，内化问题共发现4条异质性轨迹:“低下降组”(50.3％)、“中上升组”(39.8％)、“快速上升组”(4.7％)、“高稳定组”(5.2％);外化问题共发现3条异质性轨迹:“低稳定组”(86.5％)、“快速上升组”(2％)、“高下降组”(11.5％)。　

(4)男、女青少年内化问题都有3条异质性轨迹，但亚组比例和发展趋势不同。具体来说，男青少年内化问题异质性轨迹包括“低下降组”(71.3％)、“快速上升组”(19.2％)和“高稳定组”(9.5％);女青少年内化问题异质性轨迹包括“低下降组”(49.5％)、“中上升组”(43.8％)和“高上升组”(6.7％)。　　

(5)男、女青少年外化问题都有2条异质性轨迹，但亚组比例和发展趋势不同。具体来说，男青少年外化问题异质性亚组包括“低稳定组”(96.6％)和“快速上升组”(3.4％);女青少年外化问题异质性亚组包括“低上升组”(86.6％)和“高下降组”(13.4％)。　　

2.第二部分研究结果:　　

由于第一部分结果发现内、外化问题异质性轨迹具有性别差异，因此第二部分分别在男、女青少年异质性轨迹中探讨父母教养方式和同伴关系的预测作用。　　

(1)相较于女青少年内化问题“低下降组”，“高上升组”的危险因素是母亲过度保护(OR=1.290，95％CI:1.091～1.525)和父亲忽视(OR=1.224.95％CI:1.034-1.449);与“中上升组”相比，“高上升组”的危险因素是母亲过度保护(OR=1.239，95％CI:1.054～1.458)。同伴支持对上述消极教养方式没有补偿和增强作用，不支持补偿模型和增强模型;因为同伴关系不具有主效应，因此二者也不符合加性模型。　　

(2)相较于男青少年内化问题“低下降组”，“高稳定组”的危险因素是校园欺凌(OR=1.082，95％CI:1.016～1.152)，保护因素是同伴支持(OR=0.911，95％CI:0.841～0.988);与“快速上升组”相比，“高稳定组”的保护因素是同伴支持(OR=0.871，95％CI:0.787～0.963)。母亲关爱(P=0.036)和父亲鼓励自主(P=0.026)能缓冲经历校园欺凌的男青少年进入内化问题“高稳定组”的风险，支持补偿模型。　　

(3)相较于女青少年外化问题“低稳定组”，“高下降组”的危险因素是校园欺凌(OR=1.216，95％CI:1.115～1.327)。母亲关爱(P=0.030)能缓冲经历校园欺凌的女青少年进入外化问题“高下降组”的风险，支持补偿模型。　　

(4)父母教养方式和同伴关系都不是男青少年外化问题异质性轨迹的预测因素，因此不再模型验证。　　

3.第三部分研究结果:　　

由于第一部分结果发现内、外化问题异质性轨迹具有性别差异，因此第三部分分别在男、女青少年异质性轨迹中探讨对自杀意念的影响。　　

(1)在女青少年中，控制基线人口学特征、父母教养方式、同伴关系及自杀意念得分后，相较于内化问题“低下降组”，“中上升组”(OR=2.907，95％CI:1.657～5.100)和“高上升组”(OR=12.145，95％CI:4.13l～35.708)可显著增加女青少年发生自杀意念的风险;在男青少年中，控制基线人口学特征、父母教养方式、同伴关系和自杀意念得分后，相较于内化问题“低稳定组”，“快速上升组”(OR=4.743，95％CI:2.395～9.393)显著增加男青少年发生自杀意念的风险。　　

(2)外化问题的高轨迹组没有显著增加青少年发生自杀意念的风险。　　

结论　　

1.高中青少年内、外化问题的发展呈现异质性并具有性别差异，高轨迹亚组和上升轨迹亚组发生心理障碍的风险更高。对高中青少年进行长期的心理评估，有助于对高风险青少年进行早期识别和护理，以预防心理障碍的发生。　　

2.父母消极教养方式显著区分了女青少年内化问题异质性轨迹，而校园欺凌显著区分了男青少年内化问题和女青少年外化问题异质性轨迹。此外，无论男、女青少年，教养方式和同伴关系只是高轨迹组的预测因素。上述结果提示，为确保干预有效性，不同内、外化问题发展特征的青少年应采用不同的干预方法。　　

3.积极教养方式能缓冲同伴欺凌对内、外化问题的影响，但同伴支持不能缓冲消极教养方式对内、外化问题的影响，提示父母在该阶段青少年心理发展中的作用仍不容忽视。　　

4.无论初始水平的高低，内化问题的上升都会增加青少年发生自杀意念的风险，提示对内化问题的长期监测有助于及时识别自杀意念高风险人群。

参考文献：

王建文. 青少年内外化问题异质性发展轨迹、预测因素及对自杀意念的影响[D]. 山东:山东大学,2022.

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