专题笔谈丨基层结核病预防性治疗门诊建设的探索与展望

文章来源：中国防痨杂志，2023，45(5)：442-445

doi：10.19982/j.issn.1000-6621.20230083

作者：王大宽1，张彬2，刘自森3，段伟焘3，高磊4

作者单位：

1 河南省郑州市中牟县疾病预防控制中心结核病防治科，郑州 451450

2 河南省郑州市中牟县疾病预防控制中心项目办， 郑州 451450

3 河南省郑州市中牟县疾病预防控制中心办公室， 郑州 451450

4 中国医学科学院病原生物学研究所，北京 100730

通信作者：段伟焘；高磊

基金资助：中国医学科学院医学与健康科技创新工程(2021-I2M-1-037)  

摘  要

我国是结核病高负担国家之一，要实现终止结核病流行的全球战略目标，需要有效利用结核病预防性治疗这一手段。针对HIV感染者、病原学阳性肺结核患者的密切接触者、免疫功能低下的临床高危个体开展结核分枝杆菌潜伏感染的检测和结核病预防性治疗，是降低结核病发病风险的重要措施。为积极探索适应基层的结核分枝杆菌潜伏感染高危人群的管理和干预模式，促进结核病预防性治疗策略的落地和优化，不断将结核病预防性治疗工作向专业化、精细化、精准化和可持续方向发展和转变，河南省郑州市中牟县疾病预防控制中心于2023年2月成立了独立的结核病预防性治疗门诊，并将在试运营期间及时针对门诊运行成效开展综合评价。本文中，笔者将基于基层建立独立的结核病预防性治疗门诊这一探索性工作的开展，细致地分析与总结结核病预防性治疗门诊建设的工作基础、主要内容，以及面临的困难和挑战。

关键词：分枝杆菌，结核；感染；预防和防护用药；门诊医疗

在主动发现结核病患者和开展规范性治疗的基础上，针对结核分枝杆菌潜伏感染的高危人群开展预防性治疗已成为一项重要的结核病控制措施，是降低结核病发病风险的重要措施。近年来，国家高度重视结核病预防性治疗工作的推广，连续颁布了《中国结核病预防控制工作技术规范(2020年版)》《中国学校结核病防控指南(2020年版)》和《中国结核病防治工作技术指南(2021年版)》等一系列的技术规范和指南，明确将结核病预防性治疗作为预防结核病发生的重要手段。这些文件明确了预防性治疗的对象、结核分枝杆菌潜伏感染筛查的方法、预防性治疗方案和不良反应的处理等内容。全国各地也在进行积极探索和推进，但是群众对预防性治疗相关知识知晓率低、干预对象接受预防性治疗的意愿差、部门职能分工不清晰等问题导致工作推进缓慢，目前全国缺乏预防性治疗的系统性数据。如何推动政策落地，有效地利用好预防性治疗这一有效手段服务快速下降结核病发病率的国家需求，以如期实现终结结核病流行的战略目标，已经是摆在结核病防治工作面前的一道重要命题。在此背景下，河南省郑州市中牟县疾病预防控制中心(简称“中牟县疾控中心”)于2023年2月成立了结核病预防性治疗门诊，以期进一步理清工作机制、推动高危人群结核病预防性治疗工作。该门诊的试运营期为1年，随后将系统性评价门诊建设的成效，为优化结核分枝杆菌潜伏感染防治策略提供模式参考。笔者将就中牟县结核病预防性治疗门诊建设的工作基础及其职能定位、工作内容、管理机制、评价指标等进行重点阐述，并对门诊建设面临的困难和挑战进行讨论和分析。

一、 结核病预防性治疗门诊建设的工作基础

河南省郑州市中牟县疾控中心作为辖区结核病防治定点医疗机构，承担着全县结核病的预防、诊断、治疗和管理。“十二五”“十三五”以来，中牟县疾控中心连续承担了由中国医学科学院病原生物学研究所牵头的聚焦结核分枝杆菌潜伏感染流行和发病特征及其预防干预新技术研究的多项国家科技重大专项课题，包括“结核分枝杆菌潜伏感染人群的流行病学调查和队列研究”“结核分枝杆菌潜伏感染人群的干预研究”和“既往肺结核患者的干预项目”等。研究项目初步阐明了我国结核分枝杆菌潜伏感染负担，提出了以降低发病率为目标导向的针对“高危个体”和“重点人群”开展综合干预的新思路，尤其是自主创新的基于国产抗结核药物的6周超短程本土化预防性治疗方案在保障安全性的基础上表现出良好的两年保护效果(69%)和五年保护效果(61%)，受到了国内外专家的高度关注和肯定。

在参与以上科研项目实施的过程中，中牟县疾控中心结核病防治能力得到了显著提升，形成了一支覆盖预防控制、影像诊断、实验室诊断、临床治疗等领域的专业性强、技术水平高的结核病防治队伍，建立了一套以新技术和新方案为支撑的结核分枝杆菌潜伏感染筛查和干预的本土化技术体系，培养了主动发现问题、合理解决问题、及时评价效果和优化方案的系统性工作思路。结核病预防性治疗门诊的建设就是针对日常工作和科研项目实施的过程中遇到的实际问题开展的创新性探索。

二、 结核病预防性治疗门诊建设的主要内容

结核病预防性治疗门诊是由中牟县疾控中心全权管理下的全日制独立门诊，配备专职临床执业医师，试运营期为1年。综合国家现行的技术规范要求，结核病预防性治疗门诊主要职能和工作内容包括以下几个方面：

第一，根据国家结核病防治技术规范及指南等要求，结合实际情况，在卫生健康行政部门组织下，协助制定本辖区结核病高风险人群结核分枝杆菌潜伏感染的检测和预防性治疗工作方案，并组织实施。

第二，针对结核病高风险人群开展结核分枝杆菌潜伏感染的检测，界定和管理预防性治疗对象。目前门诊服务的结核病高风险人群包括：与病原学阳性肺结核患者密切接触的5岁以下儿童；HIV感染者及AIDS患者；与活动性肺结核患者密切接触的学生等近期暴露者；需使用肿瘤坏死因子治疗者、长期进行透析治疗者、准备做器官移植或骨髓移植者、矽肺病患者，以及长期应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂的临床高危人群等。随着工作的深入，配合全县结核病控制工作的进展，不断将服务对象向社区其他重点人群(陈旧性肺结核患者、糖尿病患者等)拓展。

第三，实施化学药物预防或生物制剂免疫干预，强化预防性治疗对象的管理。针对干预对象的特征，选择化学药物预防或免疫干预手段实施预防性治疗。积极探索暴露后干预，实现关口再前移，尤其是在综合评价暴露等级的基础上对于暴露等级较高、感染后发病风险也较高的人群(如与病原学阳性肺结核患者密切接触的5岁以下儿童等)开展暴露后干预研究，完善和优化目前密切接触者管理的技术路径。

第四，为辖区其他医疗机构开展结核病预防性治疗提供专业技术咨询、培训和支持，建立辖区相关医疗卫生机构共同参与的工作体系和会诊制度。

第五，组织开展健康教育。

为有效落实以上工作内容，结合当前的疾控工作情况和服务对象的人群特征，提出以下具体的工作路径：

第一，门诊工作与疾控中心结防科、学校卫生科、体检中心，以及综合医院感染科等部门工作衔接，重点针对肺结核患者的密切接触者、有近期感染风险的学生等开展结核分枝杆菌潜伏感染的检测和预防性治疗。

第二，协同疾控中心艾滋病防治部门和综合医疗机构，针对HIV感染者、免疫抑制剂使用人群、透析患者等开展结核分枝杆菌潜伏感染检测和预防性治疗的技术咨询和服务。

第三，建设电子化数据管理平台，落实预防性治疗的全程监测和长期保护效果评价。协同乡镇卫生服务中心和诊所建立干预目标人群的追踪管理和服务体系。

第四，建立门诊独立运营的工作制度，并根据不同目标人群的特点制定预防性治疗相关的技术操作规范和管理指南。

第五，针对预防性治疗开展辖区内各级各类医务人员的预防性治疗专业培训，针对治疗对象的管理开展乡镇卫生服务中心(社区卫生服务中心)和各类诊所的医务人员培训。

三、 结核病预防性治疗门诊建设面临的困难和挑战

在基层建立独立的结核病预防性治疗门诊具有积极的现实意义，其可进一步理清防与治的关系，突出和发挥预防性治疗的作用，防治关口前移，医防进一步融合，优化完善结核病防治策略，是推动落实预防为主的传染病防治策略的有益尝试。但是，当前业内人士对结核病预防性治疗的适用对象、化学药物预防性治疗方案和预防性治疗效果尚存在较多疑虑和争议。人们对结核病预防性治疗的接受度较低，甚至在一些学校的结核病疫情处置中，符合预防性治疗标准者均不同意进行治疗，对家庭内密切接触者、监狱/戒毒所监管人员、使用免疫抑制剂等高危人群，开展检测和预防性治疗干预的比例较低。结核病防治人员对预防性治疗的知晓率和接受度也不高，预防干预实施难度大。预防性治疗门诊仍处于探索阶段，预防体系还未建立，仍存在一系列问题亟待解决。

(一) 预防性治疗的经验和能力不足

结核分枝杆菌潜伏感染人群基数大，预防性治疗工作的基础薄弱，群众结核病预防性治疗意识不足，健康教育工作不到位，都可能影响预防性治疗的接受度和完成率。因此，需要通过加强交流学习和实践来提升医务人员结核病预防性治疗的专业技能，专人专职无疑是有效的举措，但也需要单位在试运营期间给予更多的指导和扶持。另外，在整个社会层面尤其是在重点人群中应加强结核分枝杆菌潜伏感染和结核病预防性治疗的健康教育，提高大家对结核病预防性治疗的受益和风险的科学认识，强化治疗对象配合规范治疗的意识。

(二) 缺乏一体化的数据管理系统支持

根据2020年世界卫生组织发布的《全球结核病报告》，我国结核病预防性治疗覆盖率的数据缺失，提示我国在系统开展结核病预防性治疗工作的同时需要加强信息化和数字化管理。开发数据管理系统，并将其应用于高危人群结核分枝杆菌潜伏感染的检测和结核病预防性治疗工作，以实现全方位的信息采集和管理，是当前落实国家相关工作要求面临的重要任务。如果能够在信息化的层面就把结核病预防性治疗工作与结核病患者主动发现工作进行衔接，形成一体化的重点人群结核病主动干预数据管理系统，可能会起到事半功倍的效果。

(三) 预防性治疗的工作体系不健全

当前预防性治疗的工作路径、职责分工、工作流程尚不清晰。健全、高效的工作体系的建立应积极利用和融入现有的结核病防治体系，包括结核病患者/疑似患者转诊推介管理系统，在基本公共卫生服务体系的基础上进一步发挥县-乡-村防治网络作用，在当地疾控部门牵头组织下逐步形成结核病诊疗定点机构、综合医院和基层医疗卫生机构分工协作的模式。

四、 总结与展望

在基层建立独立的结核病预防性治疗门诊尚属于探索性工作，面临着政策、技术、人才等方面的困难，但是在“终止结核病”的政治承诺面前，有效利用好预防性治疗这个可以快速下降结核病发病率的手段，是基层结核病防治工作的责任和担当。这也是中牟县疾控中心建设基层结核病预防性治疗门诊的终极目标。中牟县结核病预防性治疗门诊在试运营期间将深入开展门诊工作质量和成效评价，全面总结预防性治疗门诊建设在推动结核病预防性治疗政策落地方面的作用和不足，以指导进一步完善工作制度和技术体系。

我们相信，随着结核病预防性治疗门诊的建立，围绕结核分枝杆菌潜伏感染高危人群开展专业化、精准化预防干预的工作也将逐步得到加强，适宜技术和产品的研发和推广应用也将更加高效，服务百姓健康、建设无核社区的号召将在基层落地生根。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献

王大宽：酝酿和设计实验、实施研究、采集数据、分析/解释数据、起草文章；张彬：实施研究、起草文章；刘自森：行政/技术/材料支持、指导；段伟焘：对文章的知识性内容作批评性审阅、行政/技术/材料支持、指导；高磊：酝酿和设计实验、实施研究、对文章的知识性内容作批评性审阅、指导

参考文献略

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编辑：杨  颖   

审校：郭  萌

发布日期：2023-05-11