帮朋友干活受伤，用医保结算住院费为啥违法？

帮朋友干活受伤，没谈妥赔偿闹上法庭，老薛原本是这起纠纷的受害者和原告，可他前脚刚出法院，因住院时用医保结算住院费被医保部门起诉，作为被告再次出庭，最终被判刑。他帮朋友干活受伤，住院用医保结算住院费咋就违法了？近日，偃师区人民法院审结了这样一起案件。

案情

帮朋友干活受伤，他用医保结算住院费用

2021年夏天，一场暴雨侵袭偃师区府店镇，致使部分村庄出现墙倒路毁情况。

府店镇某村，年近50岁的老薛接到同村好友老王求助，到老王家帮忙修整被暴雨冲毁的水泥地。

在帮忙施工的过程中，老薛不小心受伤被紧急送往医院，被诊断胸椎骨折、腰椎骨折。

老薛住院治疗期间共计花费25921.62元。他在入院时告知医生，这次受伤是自己意外造成的，并签署了“意外伤害无第三方责任个人承诺书”，医保部门将他本次产生的医疗费用纳入医保范围。最终，老薛城乡居民医保报销15441.73元，个人自费支出10479.89元。

早在老薛住院时，老王曾支付医疗费3000元。在老薛出院后，老王又送来生活费1000元。事后，老薛三番五次与老王谈赔偿一事，可对方给出的赔偿数额总是远低于他的期望，多年老友因此闹上法庭。

开庭

赔偿未谈妥上法庭，原告因骗保反成被告

去年，偃师区人民法院受理了这起义务帮工人受害责任纠纷案。

综合原告、被告双方的陈述、证人证言、诊断证明、住院病历、出院证、司法鉴定意见书及庭审笔录等，法院认为，原告老薛作为朋友无偿帮助被告老王维修其家门口被暴雨冲坏的水泥地面，双方形成无偿帮工法律关系。

根据双方过错程度，对于原告老薛因受伤产生的相应损失，法院酌定由老王承担60%的赔偿责任，老薛自担40%，并判决老王于判决生效之日起10日内赔偿老薛医疗费等损失共计133062.69元。

不过，法院在审理期间也提醒他们，由于原告、被告双方形成无偿帮工法律关系，老薛的医疗费用应由相关责任人承担，不在医保报销范围内，已报销部分应当退缴有关部门。

就这样，刚赢了官司的老薛，又因涉嫌欺诈骗保被医保部门将有关问题移送至相关部门。

再次开庭后，法院经审理认为，老薛以非法占有为目的，虚构事实骗取医保基金的事实清楚，证据确实、充分，其行为已构成诈骗罪，鉴于其事后主动投案，并能如实供述犯罪事实，系自首，积极退缴赃款，依法对其从轻处罚，最终以诈骗罪判处其拘役4个月，缓刑6个月，并处罚金人民币8000元。

解惑

这四类医疗费用，不纳入医保支付范围

有人可能困惑，自己受伤用医保结算住院费，咋就违法了？偃师区人民法院承办该案的法官董会民说，城乡居民医保基金就像一个巨大的存钱罐，其筹资来源主要由个人缴费和国家补助两部分组成，是人民群众的“救命钱”，实行严格的征缴、管理和报销制度。老薛因帮工受伤，应当由他人担责的医疗费，不在基本医保报销范围内。如果谎报事实并使用医保结算住院费，就涉嫌骗取医保基金。

社会保险法明确规定，四类医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的。如医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

对此，洛阳市医疗保障局有关负责人明确，骗取医保基金的行为，会破坏医保秩序、造成医保基金的流失，给基金正常支付带来巨大压力，还会对其他参保人员的“看病钱”“救命钱”支取使用造成威胁，具有严重的社会危害性，依法应予严厉禁止。该案为试图重复报销骗取医保基金的行为人敲响警钟。在此提醒广大参保人员，医保基金的安全需要全社会共同维护，切勿贪小利，以身试法。

来源 | 洛报融媒·洛阳网

编辑 | 王梦媛  买晓飞