内脏神经消融：基于容量再分配假说的“奇妙”概念，能否转化为心衰治疗的利器？

内脏神经消融是心衰治疗的一种创新性疗法，通过消融内脏大神经实现体内液体容量的再分配，恢复血液分布平衡，增加心脏供血能力，改善心衰患者的生活质量。

该方法目前尚在研究阶段，最新的指南共识中虽有提及内脏神经消融治疗，并未对其作出具体的评价或建议。

《2023年ACC射血分数保留的心力衰竭管理专家共识决策路径》 指出，血容量分析、房间隔分流装置、内脏神经消融或心肌收缩性调节等射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的器械介入治疗尚在临床试验评估阶段，获益仍不明确，目前应仅在临床试验的背景下考虑。

《2023年射血分数保留的心力衰竭JACC科学声明》 指出，根据REBALANCE-HF试验的初步分析结果，血管内内脏神经消融术可改善运动期间的左心室充盈压和患者健康状况。鉴于HFpEF的高发病率和死亡率，应向选择提供一些有前景的疗法，作为潜在的附加治疗选择。

容量再分配假说？超越传统思维的“奇妙”概念

内脏神经阻滞对于心脏病医生来讲可能相对陌生，但该疗法在其他专业中却已相当成熟。在麻醉学中，内脏神经阻滞长期以来一直被用于治疗急性胰腺炎和某些癌症导致的难治性疼痛。由于直立性低血压是该手术的一种常见的副作用，这就启发了心脏病学的研究人员了解其重新分配液体容量的潜力。

心衰的血流动力学异常和生理限制在一定程度上是由神经激素介导的血管容量减少引起的，静脉系统作为中心血容量的主要储存库，是心衰病理生理学的主要贡献者。无论是对HFpEF还是射血分数降低的心衰（HFrEF），将心肺和腹部的体液进行重新分布将会是一个更合适的心衰治疗靶点；而阻滞内脏神经通过消融内脏大神经以减少交感神经活动，从而恢复血液分布平衡。

“如果一个想法一开始不荒谬，那么它就毫无希望”

在2018年的欧洲心脏病-心衰学会（ESC-HF）年会上，两项内脏神经阻滞疗法首次应用于人体试验的早期结果公布，都显示患者的左室充盈压、生活质量均得以显著改善，两项研究荣获“迟来的突破性临床试验”称誉。在当时的讨论环节，多位专家发表了对内脏神经阻滞的看法。

“我认为把血液转移回内脏循环，从而减轻心脏负荷的方法是可信的，观察到的血流动力学效应正是我所期望的。这是一个‘古怪的想法’，但令人放心地说，这让人想起了阿尔伯特•爱因斯坦的一句名言——如果这个想法一开始并不荒谬，那么它就毫无希望。这是一个异想天开的概念，但是如何将它变成一种疗法？

——英国伦敦帝国理工学院医学博士John G.F. Cleland

“研究的结果是令人信服的，而新的假设代表着向前迈出了一大步。 此外，让我们想起了临床上已被遗忘的生理学，内脏脉管系统是人体血液的主要储备库，它解决了HFpEF肺淤血未满足的临床需求”，而这种情况几乎没有经过验证的治疗选择。 小型概念验证研究是非盲法的，我们不应该过度解释结果。 未来使用假对照的试验将更受欢迎，因为一些观察到的结果，特别是在生活质量方面，可能是由于安慰剂效应”。

——德国柏林Herzzentrum医学博士Burkert Pieske

小结

内脏神经消融是一个“奇妙的想法”，超越了传统的思维，根据目前报道的早期研究结果，患者似乎是获益的，但正如Burkert Pieske教授所言，考虑到目前研究是非盲设计，不能过度解释现有的结果。加之如前文所述，内脏大神经消融术存在一些生理性副作用及手术并发症，可以看出支持内脏神经调节治疗心衰的短期和长期安全性和耐受性的证据非常有限。未来需要开展更多的大规模临床研究，检验内脏神经消融疗法的效果和安全性，以及确定最有可能获益的患者群体。

参考资料

1. Borlaug Barry A, Sharma Kavita, Shah Sanjiv J, et al. Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: JACC Scientific Statement.[J]. J Am Coll Cardiol, 2023, 81: 1810-1834.  

2. Kittleson Michelle M, Panjrath Gurusher S, Amancherla Kaushik, et al. 2023 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee.[J]. J Am Coll Cardiol, 2023, 81: 1835-1878.  

3. 急性心衰治疗模式受到内脏神经阻滞的挑战. 鲁原心论坛, 2018-07-11.  

4. Acute Heart Failure Treatment Paradigm Challenged by Splanchnic Nerve-Block Studies - Medscape - Jun 06, 2018.  

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排版/编辑：医心编辑部 

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