不应使用【无菌注射用水】冲洗导管；静脉输液导管感染防控措施-临床静脉导管维护操作专家共识2019

【摘要】

目的：规范临床静脉导管维护操作，减少导管相关并发症，延长导管使用寿命，降低医疗费用。

方法：通过查阅国内外文献并与利益相关人群访谈编写专家共识初稿，设计“推荐意见专家共识表”，通过2轮专家论证会议，结合专家意见，对各条目进行调整、修改，最终形成共识。

结果：该共识总结了冲管与封管、敷料更换与导管固定、输液接头、静脉导管拔除、教育培训、感染预防与控制等6个章节的最新证据，内容覆盖导管维护的各个环节。

结论：该共识条目简单明了、易执行，新增内容能够在一定程度上补充和完善现有的规范及标准，有助于解决临床问题，指导临床实践。

共识要点如下

3.1冲管与封管

3.1.1护理评估

在使用/维护导管之前，进行认真、全面的护理评估，包括患者全身及穿刺局部状况、导管功能、治疗方案等，以保证患者导管留置期间的治疗需求及安全。护理人员可依照静脉导管维护评估清单（在下面）进行评估。

（1）整体评估

①评估患者身体状况：

患者一般人口学资料、疾病种类、严重程度、意识、出凝血功能、自我护理能力等。

②评估患者导管情况：

导管留置时间、维护间隔，穿刺局部是否存在静脉炎、堵管、导管相关性血栓等并发症或者并发症史。

③评估患者的治疗方案：

是否实施输液、输血治疗；输入药物的种类、性质、用药量、用药频率、输入方式等，输血的种类、量、频率等。

（2）局部评估

①评估导管穿刺血管局部情况：

评估穿刺局部皮肤完整性，上肢有无红、肿、热、痛等炎症表现，臂围有无变化，以判断是否存在感染、血栓、外渗/渗出等并发症。

②评估导管功能：

评估导管管腔内有无血液残留：评估导管是否存在脱出、移位、打折、折断等情况;经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；宜冋抽PICC、CVC、PORT有无回血，确定导管是否通畅。

3.1.2时机与目的

（1）间断输液及每次输液（血）前，及治疗结束后，应回抽并冲洗导管，以评估导管功能，并将附着在管腔内的药液、血液冲入体内，降低堵管风险。采用正压封管方式进行封管，以减少血液反流入管腔，降低堵管、导管相关感染等风险。

（2）输液（血）治疗过程中，输注黏稠、高渗、中药制剂、抗生素等对血管刺激较大的液体后，宜进行冲管；连续输注的药液不相容时，应在两种药物输注之间进行冲管，以免产生沉淀堵塞导管。

3.1.3溶液与浓度

（1）应使用不含防腐剂的生理盐水进行冲封管，不应使用无菌注射用水冲洗导管。

（2）冲管液宜使用一次性单剂量的生理盐水。特殊情况下需使用袋装生理盐水时，应保证有效消毒，并使用一次性注射器抽取溶液，防止交叉感染，严格一人一用一弃。

（3）输注药物与生理盐水不相容时，应先使用5%葡萄糖注射液冲洗，再使用生理盐水。

（4）外周静脉导管：宜使用生理盐水封管，尤其是对于凝血功能异常、血液系统疾病及肝功能异常的患者。

（5）中心静脉导管：PICC/CVC可用0~10U/ml的肝素溶液封管。根据PORT导管的结构选择封管液的种类，可用100U/ml的肝素溶液封管。

3.1.4工具与操作

（1）—般选择10ml注射器或10ml管径的预充式导管冲洗器。一次性预充式导管冲洗器可减少导管相关感染和回血率，但不应使用其稀释药物。

（2）应采用脉冲式冲管，即“推-停-推”方法冲洗导管。

（3）无损伤针针尖斜面宜与输液港港座出口反方向，使其冲管效果最佳。

（4）采取正压封管方法，防止导管内血液返流。

3.1.5量与频次

（1）导管冲管液量应以冲净导管及附加装置腔内药物为目的，原则上应为导管及附加装置内腔容积总和的2倍以上。

（2）封管液量应为导管及附加装置管腔容积的1.2倍。

（3）暂不使用的外周静脉导管，应间隔24h冲封管1次。

     用治疗间歇期的PICC，至少1周冲封管1次，

     治疗间歇期的PORT，一般4周冲封管1次。

（4）双腔及多腔导管宜单手同时冲封管。

3.1.6抗菌性封管液

（1）当出现导管相关血流感染时，可使用抗生素封管液，不宜常规预防使用。

（2）联合使用抗生素可延长导管留置时间，减少封管液更换次数。

（3）对长期使用中心静脉通路、多次CLABSI病史、化疗致中性粒细胞减少的革兰氏阳性菌感染等CLABSI高危患者及采取预防措施后CLABSI发生率仍较高的患者，可预防性使用抗生素封管。

（4）封管期结束后应将中心血管通路装置内腔中的所有抗生素封管液抽出，不可将抗生素冲入血管内。

3.2敷料更换与导管固定

3.2.1评估

（1）评估患者病情、局部情况和过敏史。

（2）评估患者自我管理导管的能力和向医护人员报告穿刺处异常的意愿。

（3）每日评估敷料/固定装置的完整性，患者的皮肤情况、舒适度及皮肤损伤的潜在风险。

3.2.2更换指征/时机

（1）应根据敷料的种类确定敷料及固定装置更换的频率。

纱布敷料至少每2d更换1次，透明敷料至少每5〜7d更换1次。

若穿刺部位发生渗液、渗血及敷料出现卷边、松动、潮湿、污染、完整性受损时应及时更换。

（2）辅助外固定装置一人一用一更换。

3.2.3皮肤消毒

（1）选用浓度＞0.5%的葡萄糖酸氣己定（CHG）乙醇溶液（年龄＜2个月应慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或2%的碘酊溶液和75%酒精溶液，以穿刺点为中心擦拭消毒皮肤，并自然待干。

（2）对于皮肤完整性受损的患者，先用无菌生理盐水消洗，再用0.5%碘伏消毒，自然干燥。

（3）皮肤消毒面积应大于敷料面积

3.2.4敷料选择

（1）应使用无菌纱布或无菌透明敷料覆盖穿刺点，注明敷料的使用日期或更换日期

（2）患者出汗较多、穿刺点出血或渗液时可用纱布覆盖，待出汗、出血和（或）渗液问题解决后再使用其他类型敷料。

（3）对粘胶过敏、皮肤病变及皮肤完整性受损的患者，可选用纱布敷料，必要时可选择水胶体等治疗性敷料。

3.2.5固定方法

（1）导管固定应不影响观察穿刺点和输液速度，且不会造成血液循环障碍、压力性损伤及神经压迫，并应遵循产品使用说明。

（2）敷料或固定装置应与皮肤紧密贴合。透明敷料采用以穿刺点为中心无张力放置、塑形、抚压的方法固定。

（3）外周静脉导管和输液港无损伤针使用透明敷料固定;

中心静脉导管使用粘胶类敷料或缝线固定，透明敷料覆盖；

经外周穿刺的中心静脉导管（PICC）可使用具有粘胶剂的固定装置固定，透明敷料覆盖。

（4）皮肤病变、过敏或禁忌使用医用胶粘剂的患者，可使用纱布敷料保护穿刺点，管状纱网固定导管。

3.2.6穿刺部位保护

（1）必要时可使用辅助固定装置（部位保护用具或物理固定装罝）来增加导管固定的牢固度，但不建议常规使用。

（2）应明确辅助固定装置的使用指征，定期评估并记录，使用时应不影响观察和输液速度，且不会造成血液循环障碍、压力性损伤及神经压迫，一旦情况允许，尽早移除。

（3）向患者及家属解释物理固定装置的必要性、方法和注意事项，必要时签署知情同意书。

（4）应对携带静脉导管的患者做好健康教育。     

3.3输液接头

3.3.1种类

输液接头包括无针接头、肝素帽和三通接头。

无针接头按内部机制可分为分隔膜接头和机械阀接头;

按其功能可分为正压接头、恒压接头和负压接头。

另外还有新型抗菌涂层接头，如：带有纳米银涂层的无针接头。

3.3.2应用

（1）应以螺口设计保证血管通路装置与输液接头紧密连接。

（2）外周静脉导管末端宜使用无针接头。

（3）宜选择结构简单、外观透明的无针接头连接导管。

（4）CRBSⅠ高危患者可使用新型抗菌涂层接头。

（5）加压输注液体时（3~5ml/s），应评估输液接头能承受的压力范围（参照产品说明书）。

（6）应根据输液接头功能类型决定冲管、夹闭以及断开注射器的顺序（参照产品说明书）。

（7）需要快速输液时，不宜使用无针接头，因其可以降低输注速度（包括晶体液及红细胞悬液等）。

（8）为降低感染风险，应减少三通接头使用。

（9）可用预连接无针接头的三通接头或用带无针输液接头的多通路连接管，代替三通接头。

3.3.3消毒

（1）合适的消毒剂包括：75%乙醇、浓度＞0.5%的葡萄糖酸氯己定乙醇溶液、有效碘浓度不低于0.5%碘伏溶液。

（2）每次连接前应用机械法用力擦拭消毒输液接头的横截面和外围。

①无针接头应选用消毒棉片多方位用力擦拭5〜15s并待干，消毒和待干时间根据无针接头的设计和消毒剂的性质决定（可参照产品说明书）。

②抗菌性的无针接头应同样采用机械法用力擦拭。

（3）使用含有酒精或异丙醇的消毒帽可以降低中心导管相关血流感染的风险（CLABSI），消毒帽应一次性使用。

3.3.4更换

（1）外周静脉留置针附加的肝素帽或无针接头宜随静脉留置针一同更换:PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或无针接头应至少5d更换1次。

（2）更换无针输液接头的频率不应过于频繁，一般5-7天更换一次（具体产品应参照产品说明书）。

(3) 以下情况应立即更换输液接头：

输液接头内有血液残留或有残留物；

完整性受损或被取下；

在血管通路装置血液培养取样之前；

明确被污染时。

(4)三通接头应与输液装置一起更换       

3.4静脉导管拔除

3.4.1拔除的时机

（1）临床治疗不需要使用静脉导管时，应及时拔除

（2）不宜仅以留罝时间长短作为静脉导管拔除依据

（3）中心静脉导管出现不能解决的并发症，应拔除。

（4）外周静脉导管出现并发症时应拔除

3.4.2拔除人员的资质

（1）外周静脉导管应由具有执业资质的医护人员拔除

（2）中心静脉导管（包括PICC、CVC、PORT）应由接受专业培训的医护人员拔除。

3.4.3中心静脉导菅拔除时的体位

（1）拔管时应将导管出口部位（如颈部、手臂）置于低于患者心脏水平。

（2）拔管时宜将病人置于头低仰卧位或仰卧位。

（3）拔管时指导患者屏住呼吸，在拔除导管的最后部分时进行Valsalva操作（深吸气后屏气，再用力做呼气动作），或在患者呼气末屏气状态下拔除。

3.4.4中心静脉导管拔除后的处置

（1）应用无菌敷料密闭穿刺点至少24小时，24小时后评估穿刺点愈合情况。

（2）应评估拔除导管的完整性，必要时与置管记录的导管长度比较。

（3）患者拔管后保持平卧30分钟。       

3.5教育培训

护理人员应在维护导管的同时对留罝静脉导管的患者及其家属进行健康教育，交代留置导管期间的注意事项、相关护理措施及存在的风险等，提高患者的依从性。护理人员可依照静脉导管维护健康教育清单（表3）指导患者。

3.5.1健康教育

（1）健康教育对象包括患者及家属或照护者

（2）为留置导管的患者提供持续的健康教育

（3）根据患者年龄、病情、治疗方案、导管类型、文化程度、经济水平等情况给予个性化的健康教育

（4）采用多种途径（如口头解释、示教和回复、书面说明、视频包括网络平台）传播和提供静脉导管的健康教育内容，方便患者及家属获取健康教育知识。

（5）为留置导管患者提供导管维护的相关知识。具体内容包括但不限于：

①静脉导管应定期进行维护;

②观察穿刺点有无渗血渗液等异常情况，周围皮肤有无发红、肿胀、疼痛、有无分泌物。观察全身不适状况，有无发热等不适：

③观察导管外露长度的变化，以及是否有打折、破损；

④观察贴膜有无出现潮湿、脱落、卷边情况；

⑤置管侧手臂可以进行适宜运动，如握拳松拳，避免做肩关节大幅度甩手或向上伸展的动作，不应提举重物；

⑥沐浴时避免置管部位潮湿，可以使用防水套或保护膜包裹:

⑦穿脱衣服时应小心注意保护导管，防止脱出，衣服的袖口不宜过紧。

（6）对患者及家属或照护者进行阶段性健康教育效果的评估。

3.5.2维护人员的培训

（1）导管维护人员应经过专业理论知识与技能培训。

具体内容包括但不限于：

①导管装罝的评估、护理；

②敷料的更换与导管的固定；

③冲管和封管；

④附加装置的更换与消毒；

⑤穿刺部位的保护：

⑥感染的预防与控制；

⑦导管拔除：

⑧患者健康教育：

⑨护理记录。

（2）导管维护人员应具备识别导管相关并发症的症状和体征的能力。       

3.6感染预防与控制

3.6.1管理要求

（1）建立健全规章制度、工作规范和操作标准，明确职责。

（2）操作人员须经过专业培训且考核合格，熟练掌握管路置入、维护和导管相关性感染的预防与控制。

（3）有条件的医疗机构应建立静脉置管及管路维护的专业静疗团队。

（4）操作环境清洁、宽敞、明亮；落实物表、空气消毒规范。

（5）最大程度建立操作环境的无菌区域。

（6）医疗机构及相关部门应逐步开展导管相关性感染的目标性监测

（7）医务人员根据监测结果采取感染预防与质量改进措施。

3.6.2手卫生

（1）设施种类、数量、安放位置及手消毒剂应符合规范要求。

（2）在管路置入、使用与维护操作前、后，须执行手卫生。

（3）存在血液或其他体液等肉眼可见污染时，应使用肥皂（皂液）和流动水洗手；无肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂代替洗手。

（4）高度怀疑或己证实有暴露于潜在产芽孢的病原体，怀疑或证明接触炭疽杆菌时，首选肥皂和流动水洗手。

（5）肥皂和速干手消毒剂不应同时使用。

3.6.3预防与控制

（1）执行无菌技术操作，需遵守最大限度无菌屏障原则。

（2）妥善固定管路，避免因敷料及导管松动或移位而引发的导管相关性感染。

（3）紧急状态下置管，若不能保证有效的无菌原则，导管应在48h内尽快拔除。

（4）定期进行管路维护，当敷料受潮、松动、渗血、滲液或污染明显时，应立即更换。

（5）保持管路连接端口清洁，在输血和输入血制品4h或停止输液后，应及时更换输液管路，特殊药物输注时应根据产品说明书要求更换（如丙泊酚、脂肪乳等）。

（6）感染高风险患者应采取预防措施，必要时可考虑使用抗菌封管液，需在医生指导下完成。

（7）每日进行感染风险与预防措施效果评估。

（8）对疑似CRBSⅠ患者，在使用抗菌药物治疗前，从导管和外周静脉中抽取成对的血样进行培养，依据结果采取治疗措施及确定导管是否拔除。

（9）无针输液接头内腔存在微生物污染风险，需执行预防感染操作。

（10）患者及家属应接受并落实预防导管相关血流感染的宣教与指导。       

导管维护评估淸单

在详细的病史和体格检查之外，导管维护的评估还应包括以下条目：

整体评估  

是否有皮肤黏膜出血、皮下瘀斑等出凝血功能障碍的表现？

是否有药物、消毒剂过敏史？

是否存在嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄等意识障碍？

是否存在不当的留置时间或维护间隔？

是否实施输液治疗？

是否实施输血治疗？

输入液体的种类、性质、用药量、用药频率、输入方式等是否影响导管维护？

是否存在置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、麻木等不适感？

是否每日评估敷料/固定装置的完整性？

患者是否认识到导管维护的重要性？

患者是否具有导管自我管理的能力？

患者是否有主动向医护人员报告穿刺处异常的意愿？

局部评估  

穿刺局部皮肤是否完整？

穿刺局部皮肤是否瘙痒、有皮疹？

穿刺局部是否有渗液或渗血？

穿刺局部是否有红、肿、热、痛等并发症的表现？

穿刺侧臂围有无变化？

导管功能评估  

回抽导管是否有回血？

导管推注是否通畅？

导管输注是否通畅？

导管管腔内是否有血液残留？

导管是否有移位（脱出或缩进）？

导管是否有打折（体外或体内）？

导管是否有破损出现漏液现象（体外或体内）？

导管是否有断裂（体外或体内）？ 

静脉导管维护健康教育清单

导管维护时间  

PICC导管至少每周维护1次

PORT导管至少每4周维护1次

局部观察  

穿刺点周围皮肤有无发红？

穿刺点周围皮肤有无瘙痒？

穿刺点周围有无肿胀？

穿刺点周围有无疼痛？

穿刺点有无出血？

穿刺点有无分泌物？

穿刺侧手臂或肩部或颈部或锁骨下区域有无肿胀？

穿刺侧手臂或肩部或颈部或锁骨下区域有无疼痛？

导管观察  

导管罝入长度为多少？

导管外露长度为多少？

导管有无脱出？

导管有无进入体内？

外露导管是否打折？

外露导管是否破损？

导管接头观察  

导管接头是否松动？

导管接头是否破损？

导管接头内是否有血液或异物？

敷料观察  

贴膜有无破损？

贴膜有无潮湿？

贴膜有无松动？

贴膜有无卷边？

禁止做的活动  

置管侧肢体肩关节禁止大幅度甩手或向上伸展的动作

置管侧肢体不应提举超过5kg的重物

置管侧肢体不应盆浴及游泳

置管侧肢体不应测血压

不应长期压迫置管侧肢体（如压着置管侧手臂睡觉）

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