麻醉科开展小儿全植入式静脉通路装置植入术的可行性

本文原载于《中华麻醉学杂志》2022年第3期

全植入式静脉通路装置又称输液港，是完全植入皮下并可长期留置的静脉输液通道，用于小儿化疗、肠外营养管理等。相比其他静脉血管通路更安全便捷，并发症少，理论上使用寿命无限制，基本满足治疗需求[1,2]。使用输液港的患儿原发疾病多为血液及免疫系统疾病，特别是新生儿与低体重儿，输液港植入与管理更为困难[3,4]。临床业务开展包括外科、内科、儿科、麻醉科、放射介入科等，各科室理论认识不同，标准化操作规范欠佳，并发症诊断处理不一[5,6]，目前国内缺乏小儿输液港植入术专家共识。麻醉科得益于手术室内无菌操作的便捷、全身麻醉的安全实施、中心静脉置管的熟练操作，能够更好地为全院需要施行输液港植入的患儿提供良好的技术和服务保障，对提高全院患儿的诊疗水平起到良好的支撑作用，麻醉科开展小儿输液港植入术也是对麻醉学向围术期医学理念转变的实际临床实践。本文对麻醉科开展小儿输液港植入术的优势、可行性、需要面对与有待解决的问题探讨如下。

一、麻醉科开展输液港植入术的优势条件

1．有中心静脉置管术的技术保障：

输液港植入术操作的难点之一在于中心静脉置管这个环节，麻醉科每年完成大量深静脉置管术操作，具有详细规范的操作流程。尤其超声引导下静脉探查、穿刺与导管尖端定位优势明显。麻醉相关操作指南推荐超声引导进行中心静脉置管操作，不仅提高穿刺成功率，还降低相关并发症发生率[7]。超声引导下血管穿刺术是麻醉科重要和必要技术之一，麻醉医师血管穿刺技能优于其他相关科室。

2．有安全实施患儿镇静或全身麻醉的优势：

外科医师基本外科操作需要麻醉科医师配合，有时需要麻醉医师帮助行中心静脉穿刺，如果由麻醉医师来实施输液港植入术，实施小儿麻醉的2位医护-主治医师和住院医师或麻醉护士就可以完成工作，明显节约了人力资源，提高工作效率。研究表明，超声引导下单纯颈浅神经丛阻滞可用于肾功能不全、年龄(8.5±5.3)岁患儿的颈内静脉(80.7%)或锁骨下静脉(19.3%)输液港植入术，降低了麻醉药物对特殊患儿的损伤[8]。对于更小的婴幼儿可考虑镇静下面罩通气联合神经阻滞完成输液港植入术，且能缓解术后疼痛。

3．麻醉科综合平台优势：

麻醉科是全院的平台科室，枢纽科室，有利于为全院需要植入输液港的患儿提供优质高效的技术保障。同时具有整合优势，数字化与电子信息化记录操作过程、留置导管时间、并发症出现时间、诱因，诊断和处理经过记录并进行分析，可进一步持续改进质量[9]。

二、小儿输液港植入操作关键技术可行性

1．术前评估与手术流程：

根据适应证及禁忌证，通过麻醉门诊咨询、其他科室会诊为患儿提供输液港植入术治疗；术前详细评估病史、体格检查、必要的实验室和影像学检查。与患儿家属及主管医师充分沟通，确定手术方式、超声评估患儿血管状况，告知相关风险与术后注意事项，签署麻醉与手术知情同意书；手术室完成麻醉与手术，PACU苏醒后安全返回病房；术后患儿家属统一微信群组管理，定期观察切口与并发症，联合使用科室与护理门诊，记录输液港的使用与维护信息，最后结束使用或非计划拔除输液港。

2．静脉血管入路选择：

小儿输液港的植入静脉可选择颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉、腋静脉等。相关报道多选择颈内静脉[1,2]，国内学者与相关专家共识推荐小儿输液港首选超声引导下颈内静脉穿刺[10,11]。但颈内静脉导管路径较长，受颈部活动影响，尤其穿刺部位较高时患者不适感与满意度相对较低。研究显示超声引导下小儿输液港植入术锁骨下与颈内静脉通路相比并发症较低(1.5% vs.5%)，患儿与家属满意度高，推荐优选锁骨下路径[12]，选择锁骨下静脉靠外侧穿刺点可降低夹闭综合征风险。锁骨下静脉导丝置入时需配合可视化技术，预防导丝或导管进入头侧甚至对侧颈内静脉[13]。

3．导管植入方式：

外科医师倾向于局部切开置管，麻醉医师更擅长经皮穿刺置管[1]，可能与职业习惯有关。经皮穿刺途径与外科切开方式并发症相当，由于血管变异，经皮穿刺途径成功率更高，临床以经皮穿刺途径应用更为普遍[14]。患儿超声引导下经皮穿刺与切开置管的成功率及并发症发生率相似，但经皮穿刺手术时间更短[15]，且手术时长超过40 min为发生输液港植入相关感染的独立危险因素[16]。推荐术前使用超声评估血管情况，发现变异血管，规划置管路线，选择最优血管进行穿刺或切开[17]。可撕脱鞘管较粗，注意穿刺技巧，禁忌粗暴操作。

4．导管尖端定位：

输液港导管尖端的准确定位是预防并发症和保持输液通畅的关键，导管尖端位置太靠近上腔静脉是静脉血栓形成的独立危险因素。导管尖端位于上腔静脉下端1/3时，即上腔静脉与右心房连接处时静脉血栓形成和导管异常发生概率最低[18]。既往常使用X线定位技术，不仅会使患儿暴露于辐射之下，尤其左侧置管时暴露时间更长[19]，而且术中使用C臂透视机需要专人辅助，X线透视下骨性标志(导管尖端位于脊柱右侧T5到T7水平)并不能完全准确定位导管尖端，小儿隆突下1.5个椎体位置也是输液港植入成功的标准。Hofmann等[20]报道患儿输液港导管尖端X线透视位于右主支气管位置或以下水平时最优。腔内心电图定位技术用于小儿输液港植入术，根据P波改变将导管尖端定位于心房入口处，简单、便宜、准确性较高[21,22]。Yang等[23]术中使用经食道超声心动图实时引导和定位小儿输液港导管尖端位置，准确率为100%。经胸床旁超声用于导管尖端定位，便捷简单，小儿胸壁菲薄，平卧位下剑突下心尖四腔切面容易掌握，经导管快速注射2~5 ml生理盐水，在右心房立刻观测到大量气泡说明导管尖端到达右心与上腔静脉接连处[24,25]。虽然经胸与经食道超声心动图需要专业培训，需要相应资质及设备，学习周期较长，但是对于麻醉医师，未来实施围术期心脏超声检查逐渐成为基本技能之一[26]，所以麻醉科实施全程超声引导下小儿输液港植入术具有良好的可行性。

5．建立皮下隧道与囊袋包埋：

导丝定位后引入扩张子和可撕脱鞘，植入导管，调整颈部及皮下隧道内导管走行及弧度，避免折角，同侧外1/3锁骨下，钝性分离至皮下组织，根据注射座大小制作合适囊袋，减少组织损伤，消除潜在的死腔，可将港体与周围组织加强固定，防止小儿活动导致港体翻转。

三、并发症防治

即刻并发症(术中及术后24 h)主要与操作相关，包括心律失常、臂丛神经损伤、血肿、血气胸、心包填塞等，小儿输液港植入术即刻并发症比较少见[27]，与操作者经验有关，麻醉医师掌握急救与复苏能力，能够及时发现与处理紧急并发症。早期并发症(术后24 h~30 d)和晚期并发症(超过30 d)多与导管长期使用、留置、管理有关。主要包括导管相关并发症、注射座相关并发症、感染相关并发症。小儿输液港植入术并发症主要为导管相关感染、阻塞、血栓形成，且使用人群以血液疾病多见，白血病本身就是感染的一个危险因素[28]，所以感染是最常见并发症，也是小儿输液港非计划性拔除最常见的原因[29]，围术期操作应做到最大化无菌原则。对患儿及家属须加强宣教和输液港管理，定期于血管通路门诊处维护输液港[30]，与成人一样，一般推荐非治疗期间4周维护1次。麻醉科缺乏患儿在病房使用输液港与后期维护相关信息的有效反馈与干预，如输液管使用渗漏、打折、移位、断裂、感染等事件，联合使用输液港科室的医护共同管理。操作、使用、维护信息同步记录，共同管理维护，建立多学科联合保障机制可有效降低相关并发症，临床实践中需要合作研究和创新[31]。

四、有待解决的问题

该项技术缺乏麻醉学科操作指南和技术规范的制订，国内尚无小儿输液港植入术家共识或指南，需要得到麻醉学会各位专家的认同和支持。同时需要医院领导的全力支持，科室对开展此项工作的确实支持和实际行动，提高麻醉医师的认识和开展这项工作的积极性。麻醉医师掌握外科基本操作技术需要正规培训，亟待建立麻醉科规范操作培训示范基地。建立输液港信息化多学科管理机制与系统，提高麻醉科对并发症防治与质量改进。

五、总结与展望

麻醉科开展小儿输液港植入术具有专业优势与可视化技术优势，手术室提供良好的环境和设备保障，对于需要镇静或全麻的患儿能提供最佳和安全的麻醉保障。加强操作人员规范化培训，制订标准化操作流程，联合多学科协同管理可有效降低相关并发症。麻醉科开展小儿输液港植入术不仅可行，而且具有良好的临床前景，值得推广。

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END

编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭

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