临床研究|超声引导下髂腰肌平面阻滞与髂筋膜间隙阻滞在髋关节置换围术期镇痛效果的比较

本文由“临床麻醉学杂志”授权转载

超声引导下髂腰肌平面阻滞与髂筋膜间隙阻滞在髋关节置换围术期镇痛效果的比较

郑煜丽1 高晓曼1 李咸鹏2 高成杰3 王飞3

1、锦州医科大学中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院研究生培养基地；

2、潍坊医学院麻醉学院；

3、锦州医科大学中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院麻醉科

基金项目：山东省济南市临床医学科技创新计划 （202019018）

通信作者：王飞

【摘要】

目的

比较超声引导下髂腰肌平面阻滞与髂筋膜间隙阻滞在髋关节置换围术期镇痛效果。

方法

选择择期行单侧髋关节置换术患者50例，男28例，女22例，年龄18～95岁，BMI 17～35 kg/m2，ASAⅠ—Ⅲ级。采用随机数字表法将患者分为两组：髂腰肌平面阻滞组（I组）和髂筋膜间隙阻滞组（S组），每组25例。I组在髂股韧带和髂腰肌之间注射0.3%罗哌卡因10 ml，S组在腹股沟韧带上髂筋膜间隙注射0.3%罗哌卡因40 ml。术后采用舒芬太尼行患者自控静脉镇痛，VAS疼痛评分≥4分时，静脉注射氟比洛芬酯50 mg补救镇痛。记录神经阻滞操作时间、起效时间。记录术中丙泊酚、瑞芬太尼用量和舒芬太尼追加次数、术后2、6、8、12和24 h静息和活动（抬髋15°）时VAS疼痛评分、术后24 h镇痛泵有效按压次数和总按压次数、术后24 h舒芬太尼用量和补救镇痛情况。记录术后恶心呕吐、谵妄、感染、局麻药中毒和股四头肌无力发生情况。

结果

与S组比较，I组神经阻滞操作时间和起效时间明显缩短，术中舒芬太尼追加率、术后8 h活动时VAS疼痛评分、术后股四头肌无力发生率明显降低（P<0.05）。两组术中丙泊酚和瑞芬太尼用量、术后2、6、12、24 h静息和活动时VAS疼痛评分、术后24 h镇痛泵有效按压次数、总按压次数、舒芬太尼用量、补救镇痛率、恶心呕吐、谵妄、感染、局麻药中毒发生率差异均无统计学意义。

结论

超声引导下髂腰肌平面阻滞和髂筋膜间隙阻滞均可为行髋关节置换术患者提供满意镇痛，其中髂腰肌平面阻滞不影响患者髋部运动能力，有利于早期活动。

【关键词】

髂腰肌平面阻滞；髂筋膜间隙阻滞；髋关节置换；围术期镇痛；全身麻醉

髋部手术患者围术期常伴随中重度疼痛，超声引导下外周神经阻滞可提供有效镇痛，减轻患者痛苦，加速患者康复。目前髂筋膜间隙阻滞被广泛用于髋部手术患者围术期镇痛，但它可出现闭孔神经阻滞不全和下肢肌力减退［1-2］， 不利于患者早期下床活动。髂腰肌平面阻滞（iliopsoas plane block， IPB）是一种新型外周神经阻滞技术，它作用于髋关节的股神经感觉分支，可有效缓解髋部手术术后疼痛且不影响患者髋部运动能力［3-4］。目前超声引导下IPB相关文献较少，本研究比较超声引导下IPB与腹股沟韧带上入路髂筋膜间隙阻滞（supra-inguinal fascia iliaca compartment block， S-FICB）在髋关节置换围术期的镇痛效果，为该类患者的围术期镇痛提供参考。

资料与方法

一般资料

本研究经医院医学伦理委员会批准［〔2022〕科研伦理审第（31）号］，并在中国临床试验中心进行注册（ChiCTR2200059485），患者或家属签署知情同意书。选择择期全麻下行单侧髋关节置换术患者，性别不限，年龄18～95岁，BMI 17～35 kg/m2，ASAⅠ—Ⅲ级。排除标准：凝血功能异常，局麻药物过敏史，精神疾病病史。剔除标准：神经阻滞后20 min感觉阻滞程度<2级，手术时间>2 h，中途退出，术后2 d内死亡或拒绝使用镇痛泵。 

分组与处理

采用随机数字表法将患者分为两组：IPB组（I组）和S-FICB组（S组）。阻滞前测试相关神经支配区域皮肤感觉是否正常，全麻诱导前I组行超声引导下IPB，患者取仰卧位，将凸阵探头置于髂前上棘横切面远端，逆时针旋转探头约30°，沿腹股沟韧带滑动，直至显示出高亮的圆弧状股骨头，以及上方的髂股韧带。采取平面内技术由外向内进针，使针尖到达髂股韧带与其上方的髂腰肌之间，确认针尖位置后，回抽无血，注射0.3%罗哌卡因10 ml［4］。S组行超声引导下S-FICB，超声线阵探头一端置于髂前上棘，另一端指向脐部轻压探头靠近脐部一侧，由外向内可见髂前上棘、髂肌、髂筋膜、旋髂深动脉、腹横肌以及腹内斜肌。获得满意图像后，探头向尾侧滑动，略微避开髂前上棘，采用平面内穿刺技术，从探头外侧进针，针尖到达髂肌与髂筋膜之间，确认针尖位置满意后，回抽无血，注射0.3%罗哌卡因40 ml［5］。以上所有神经阻滞操作均由同一名麻醉科医师完成。

神经阻滞完成后每隔2 min测试阻滞效果，感觉阻滞程度分为：0级，无阻滞；1级，对冷刺激感觉减退；2级，有刺痛感但无冷刺激；3级，对冷刺激和针刺均无感觉。当感觉阻滞≥2级时为有效阻滞［6］，若患者20 min内未达到有效阻滞，则剔除研究，以上测量及记录由另一名不知情的麻醉科医师进行。

麻醉方法

患者术前禁食8 h，禁饮2 h，入室后开放静脉通路，并监测患者HR、BP、SpO2和ECG，局麻下行桡动脉穿刺置管。由一名麻醉科医师进行神经阻滞操作，另一名不知情麻醉科医师测量并记录阻滞效果后行全麻诱导。麻醉诱导：静脉给予咪达唑仑2 mg、舒芬太尼0.3 μg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、地塞米松5 mg，预充氧2 min，置入喉罩行机械通气，氧流量2 L/min，VT 6～8 ml/kg，I∶E 1∶2，维持PETCO2 35～45 mmHg。麻醉维持：静脉持续泵注丙泊酚2～5 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.2～2 μg·kg-1·min-1，若血压升高幅度超过基础血压的20%，追加舒芬太尼10 μg。手术结束缝皮时，切口周围以0.75%罗哌卡因10 ml+倍他米松注射液1 mg+氨甲环酸0.5 g稀释后行局部浸润麻醉，该操作由同一组骨科医师进行。手术结束前5～10 min停用丙泊酚和瑞芬太尼，给予昂丹司琼4 mg，术毕行患者自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia， PCIA），PCIA配置方法为舒芬太尼2 μg/kg和右美托咪定100 μg加生理盐水至100 ml，背景剂量为2 ml/h，单次注射量0.5 ml，锁定时间为15 min。当患者VAS疼痛评分≥4分时，静脉注射氟比洛芬酯50 mg补救镇痛，必要时可重复给药。

观察指标

记录神经阻滞操作时间、起效时间，术中丙泊酚、瑞芬太尼用量和舒芬太尼追加情况，术后2、6、8、12和24 h静息和活动（抬髋15°）时VAS疼痛评分，术后24 h镇痛泵有效按压次数和总按压次数，术后24 h舒芬太尼用量和补救镇痛情况。记录术后恶心呕吐、谵妄、感染、局麻药中毒和股四头肌肌无力发生情况。股四头肌肌力测量：记录者一手放置于患者膝关节后方，另一只手置于患者小腿前方并施以阻力，嘱患者抬高小腿进行对抗［7］。肌力分级评定：0级，肢体完全不能活动；1级，可以有肌肉收缩；2级，肢体可以活动但不可以对抗重力；3级，可对抗重力但不能对抗阻力；4级，肢体可对抗部分阻力；5级，正常肌力。肌力<3级则为股四头肌无力［4］。测量和记录本研究相关数据由另一名不知情的麻醉科医师完成。

统计分析

采用PASS软件进行样本量估算，以术中和术后24 h内舒芬太尼用量作为指标，在前期研究中I组舒芬太尼用量为（64.4±17.6）μg，S组舒芬太尼用量为（75.5±11.8）μg，检验效能α=0.05，1-β=0.8，预计10%的脱落率，拟纳入患者50例，每组25例。

采用SPSS 26.0软件进行统计分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；非正态分布计量资料以中位数（M）和四分位数间距（IQR）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

本研究初始纳入患者50例，每组25例。神经阻滞均达到有效阻滞，无一剔除或脱落。两组患者性别、年龄、BMI、ASA分级和高血压发生率差异均无统计学意义。

与S组比较，I组神经阻滞操作时间和起效时间明显缩短（P<0.05）（表2）。

与S组比较，I组术中舒芬太尼追加率明显减少（P<0.05）。两组术中丙泊酚和瑞芬用量差异无统计学意义（表3）。

与S组比较，I组术后8 h活动时VAS疼痛评分明显降低（P<0.05）。两组术后2、6、8、12和24 h静息时和术后2、6、12和24 h活动时VAS疼痛评分差异均无统计学意义（表4）。

两组术后24 h镇痛泵有效按压次数和总按压次数、舒芬太尼用量和补救镇痛率差异均无统计学意义（表5）。

与S组比较，I组术后股四头肌无力发生率明显降低（P<0.05）。两组恶心呕吐和谵妄发生率差异无统计学意义（表6）。两组无一例发生感染和局麻药中毒。

讨论

周围神经阻滞已广泛应用于髋部手术，目前常用的阻滞方式为髂筋膜间隙阻滞、股神经阻滞和髋关节囊周神经阻滞等，其中股神经阻滞和髂筋膜间隙阻滞可导致患者出现运动阻滞和下肢无力，从而延长患者卧床时间，升高坠积性肺炎和下肢深静脉血栓等围术期并发症的发生率，不利于患者的快速康复［8-9］。Short等［10］应用髋关节射频消融去神经术治疗髋关节炎引起的慢性疼痛，并对髋关节前囊的神经支配和相关的骨性标志进行深入的解剖学研究表明，股神经和闭孔神经始终支配着髋关节前囊，副闭孔神经也参与了神经支配。但副闭孔神经解剖差异较大，仅有10%～30%的患者存在副闭孔神经［11-12］。髋关节痛觉感受器多位于髋关节前囊，其中前外侧受股神经支配，前内侧受闭孔神经支配［13］。单纯闭孔神经阻滞不能为全髋关节置换患者提供确切的镇痛效果［14-15］。超声引导下IPB是Nielsen等［13］提出的一种新型保留运动功能又可缓解髋部手术疼痛的神经阻滞方法。IPB阻滞较低位股神经分支，并且髂腰肌、股直肌和髂耻囊限制了局麻药向股神经主干扩散从而降低了运动阻滞的发生率，不会造成股四头肌无力。Wang等［4］在8例髋部骨折患者中使用IPB联合股外侧皮神经阻滞进行术后镇痛，发现术后股四头肌徒手肌力检查评级不低于4级，并且所有患者院内无跌倒发生，该研究表明IPB具有良好的镇痛作用，同时保留了运动功能。Roy等［16］研究表明，IPB可为髋部手术患者提供满意镇痛，但由于IPB无法阻滞股外侧皮神经，若手术采用外侧切口可联合股外侧皮神经阻滞或行切口局麻药浸润，从而提高患者满意度。

本研究结果显示，与S-FICB比较，IPB操作时间明显缩短，这可能是由于超声下IPB的骨性标志易于确定，且进针入路无重要血管。髂筋膜间隙平均体积为（23.4±6.5）cm3 ［1］，Vermeylen等［17］研究表明，行S-FICB时至少需要40 ml局麻药才能有效阻滞股神经、股外侧皮神经和闭孔神经。而髂腰肌平面为狭窄间隙，股神经高分支与低分支均会穿过该间隙支配髋关节囊［13］。本研究参考Wang等［4］研究的结果，同时考虑到活体状态筋膜通透性差异及镇痛效果，最终选用0.3%罗哌卡因10 ml［18］。因间隙体积不同，局麻药扩散至目标神经的速度存在差异，这可能是IPB起效快的原因。Bilal等［19］研究表明，IPB时局麻药在髂肌深处骨面扩散可引起骨感觉阻滞，故骨科医师在打磨髋臼时，患者血流动力学更加平稳，舒芬太尼追加次数较少。术后2、6、8、12和24 h患者静息时VAS疼痛评分差异无统计学意义，提示IPB和S-FICB均可为髋关节置换患者术后提供有效镇痛。Wang等［4］研究表明，髋部手术后IPB患者活动时VAS疼痛评分为（1.4±1.1）分，而郑少强等［5］研究表明，髋部手术后S-FICB患者活动时VAS疼痛评分为（3.3±1.3）分。本研究结果显示，与S-FICB比较，髋关节置换术后8 h活动时VAS疼痛评分IPB患者更低。术后12 h内S-FICB部分患者诉大腿前方轻微麻木不适感，而IPB的患者无麻木感，这可能对患者VAS疼痛评分产生影响，未来仍需更多研究探讨这两种阻滞方式对活动时疼痛评分的影响。本研究结果显示，术后IPB患者股四头肌肌力均可达3级以上，而S-FICB患者25例中有7例出现股四头肌肌无力，表明髋关节置换术后IPB运动阻滞率低于S-FICB。

超声引导下IPB注射局麻药容量小，安全性高，进针入路无重要血管，降低了血肿发生的风险。罗哌卡因麻醉效果呈剂量依赖性、毒性小、清除率高、感觉-运动阻滞分离程度明显高于利多卡因和布比卡因［20］，本研究IPB注射罗哌卡因容量明显少于S-FICB，降低了局麻药中毒的风险。IPB时穿刺针针尖位置靠近髋关节囊，操作者应严格遵循无菌原则［21]。

Nielsen等在尸体研究［13］和后续志愿者研究［3］中使用的注射液容量为5 ml，且通过核磁共振成像观察到5 ml注射液足以在髂腰肌平面扩散。本研究选用局麻药10 ml，虽然患者术后均未出现运动阻滞，但未来仍需要更多研究进一步探讨IPB最适的局麻药浓度和容量。

综上所述，超声引导下IPB与S-FICB均可为行髋关节置换术患者提供满意镇痛，其中IPB不影响患者髋部运动，有利于早期活动。

参考文献略。

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END

编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭

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