多地医保局开启“排查模式”，多家大三甲公立医院被处罚

5月6日，天津市医疗保障局发布关于对天津中医药大学第一附属医院医保违法违规行为行政处理决定的公示。 天津中医药大学第一附属医院开展机器煎药、药物熏蒸治疗、红外线治疗、C型臂检查、经皮肝穿刺胆管引流PTCD术存在串换诊疗项目，开展温灸、经腹腔镜类手术、血液透析存在重复收取温灸、腹腔镜、腹腔镜造孔、血液透析用相关药品和材料费用，开展肿瘤标志物五项、甲状腺功能三项、风湿四项检测存在过度检查以及造成医疗保障基金损失的其他违法行为，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条第（一）项之规定，市医保局对其作出行政处理决定（津医保处字〔2023〕第0028号），退回医疗保险金，并处罚款2029299.02元。

01、上海三家三甲公立医院受罚

与此同时，5月6日上海医保局也通报处罚了三家三甲公立医院。

梳理发现，中国人民解放军海军军医大学第一附属医院存在违反诊疗规范过度检查；重复收费、分解项目收费；串换诊疗项目；通过向参保人员自定标准收取费用进行基本医疗保险费用结算；违反基本医疗保险有关规定，提供与实际开展诊疗活动不相符的结算票据、费用清单等进行基本医疗保险费用结算；违反基本医疗保险规定，使用有特殊限制的药品、医用耗材，进行基本医疗保险费用结算的行为。对此违法行为，最终医保局决定予以罚款172852元的处罚。上海市肺科医院存在违反诊疗规范过度检查；重复收费、超标准收费；串换诊疗项目；违反基本医疗保险有关规定，提供与实际开展诊疗活动不相符的结算票据、费用清单等进行基本医疗保险费用结算；违反基本医疗保险规定，使用有特殊限制的药品、医用耗材，进行基本医疗保险费用结算的行为。最终医保局决定予以罚款186864元的处罚。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院存在违反诊疗规范过度检查；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换诊疗项目；通过向参保人员自定标准收取费用进行基本医疗保险费用结算；违反基本医疗保险有关规定，提供与实际开展诊疗活动不相符的结算票据、费用清单等进行基本医疗保险费用结算；违反基本医疗保险规定，使用有特殊限制的药品、医用耗材，进行基本医疗保险费用结算的行为。最终医保局决定予以罚款373935元的处罚。

02、天津公布6家医院协议处理决定

事实上，在两天前5月4日，天津市医保局还通报对6家定点医药机构协议处理决定，全部责令限期整改，并追回已支付的违约基金，值得注意的是天津中医药大学第一附属医院又一次出现在名单内。

一、天津和成医院存在未按照医保政策规定落实代取药登记等违反医保服务协议行为，根据天津市医疗保障服务协议相关条款之约定，医保大港分中心对其作出协议处理决定（医保大港分中心处告字【2023】5号），责令限期整改，并追回已支付的违约基金。

二、天津福兴医院存在未按照医保政策规定落实代取药登记等违反医保服务协议行为，根据天津市医疗保障服务协议相关条款之约定，医保大港分中心对其作出协议处理决定（医保大港分中心处告字【2023】6号），责令限期整改，并追回已支付的违约基金。

三、天津中医药大学第一附属医院存在药品超医保限定申报医保结算、超标准收费、收费项目与实际情况不符等违反医保服务协议行为，根据天津市医疗保障服务协议相关条款之约定，市医保中心对其作出协议处理决定（市医保中心处告字【2023】004号），责令立即整改，并追回已支付的违约基金。

四、天津市宝坻区八门城医院存在药品超医保限定申报医保结算、治疗项目与诊断不符的违反医保服务协议行为，根据天津市医疗保障服务协议相关条款之约定，医保宝坻分中心对其作出协议处理决定（医保宝坻分中心处告字【2023】4号），责令限期整改，并追回已支付的违约基金。

五、天津市宝坻区欢喜庄卫生院存在药品超医保限定申报医保结算的违反医保服务协议行为，根据天津市医疗保障服务协议相关条款之约定，医保宝坻分中心对其作出协议处理决定（医保宝坻分中心处告字【2023】5号），责令限期整改，并追回已支付的违约基金。

六、天津市宝坻区大唐卫生院存在药品超医保限定申报医保结算的违反医保服务协议行为，根据天津市医疗保障服务协议相关条款之约定，医保宝坻分中心对其作出协议处理决定（医保宝坻分中心处告字【2023】6号），责令限期整改，并追回已支付的违约基金。

03、莆田6家医院接受检查，5家被罚

近日莆田市医疗保障局公布了行政处罚信息公示表。莆田市第一医院、仙游县妇幼保健院等知名医院，存在过度检查行为，造成医保基金损失；莆田湄洲湾北岸东埔嘉华医院、城厢区南方医院、莆田东方医院等，通过违规挂床手段，造成医保基金重大损失；莆田华林园区医院还抗拒检查。 目前这几家医院均受到了相应处罚，具体详情如下：

莆田市第一医院2022年1月至10月，通过“过度检查”手段造成医保基金损失1533.07元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，莆田市医疗保障局责令退回医保基金1533.07元，并处罚款1533.07元。同时公布的莆田市第一医院2023年3月30日医疗保障稽核信息显示， 该医院还存在重复收费、超标准收费，被人举报后退回费用。仙游县妇幼保健院存在过度检查行为，造成医保基金损失150元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，莆田市医疗保障局责令退回医保基金150元，并处罚款150元。 莆田城厢南方医院通过挂床手段造成医保基金损失31539元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，莆田市医疗保障局责令退回医保基金31539元，并处罚款31539元。 莆田东方医院通过挂床手段造成医保基金损失29587.69元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，莆田市医疗保障局责令退回医保基金29587.69元，并处罚款29587.69元。 莆田湄洲湾北岸东埔嘉华医院通过违规挂床手段，造成医保基金损失18498.51元。依据 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，莆田市医疗保障局责令退回医保基金18498.51元，并处罚款18498.51元。今年3月，莆田湄洲湾北岸经济开发区东埔嘉华医院也因违反药品及医疗服务价格规定发生的费用和过度检查被处罚过；莆田医疗保障局追回医疗保障基金 29711.58元。并扣罚其6分信用分。

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