合并心脑血管病老年患者行人工股骨头置换术的麻醉与围术期管理

本文原载于《中华麻醉学杂志》2022年第3期

一、病例介绍

1．病史摘要

(1)一般情况：患者女性，年龄75岁，身高156 cm，体重50 kg。因摔倒后右髋部活动受限入院。患者3 d前不慎摔倒，致右髋部着地，当时感右髋部疼痛伴活动受限，于当地医院行X线检查提示右侧股骨颈骨折，无头痛、头晕、面色苍白，无乏力，晕厥。患者自发病以来，饮食、睡眠欠佳，精神尚可，体重无明显变化。

(2)既往史：高血压病史20余年，每日口服硝苯地平，BP维持150~160/75~85 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。糖尿病病史10年，规律服用二甲双胍，空腹血糖控制在5~7 mmol/L，餐后2 h血糖7~11 mmol/L。房颤病史13年。脑梗死病史4次，1年前因右肱骨骨折行手术治疗，术后出现脑梗死，昏迷。否认高脂血症、精神病病史，否认肝炎、结核、慢性肾炎病史，否认食物、药物过敏史，否认吸烟、饮酒史。

(3)体格检查：BP 183/81 mmHg，HR 89次/min，RR 24次/min，体温36.7 ℃，VAS评分6分。意识清楚，语言交流能力差。双下肺可闻及少量湿罗音。心律不齐，各瓣膜区未闻及杂音。

(4)入院诊断：右侧股骨颈骨折；房颤；高血压3级(极高危)；糖尿病；脑梗死。拟行人工股骨头置换术。

(5)实验室及辅助检查：血常规：WBC 10.18×109/L，NEU 7.76×109/L，Hct 35.5%，PLT 225×109/L。血生化：AST 21.7 U/L，ALT 14 U/L，ALB 39.8 g/L，BUN 5.8 mmol/L，Cr 65.5 μmol/L。凝血功能：PT 14.2 s，APTT 27.2 s，INR 1.21，D-二聚体1.02 mg/L。血气分析：pH值7.47，PaO2 74 mmHg，PaCO2 33 mmHg，Na+ 140 mmol/L，K+ 3.1 mmol/L，Ca2+ 1.13 mmol/L，Cl- 106 mmol/L，Lac 3.0 mmol/L，Glu 10.4 mmol/L，HCO3- 24 mmol/L，BE 1.3 mmol/L。心电图显示：异位心律，不正常心电图，心房颤动，偶发室性期前收缩。动态心电图显示：大于2.5 s的停搏3次，室性早搏6 842个，成对短阵室速3次。心脏超声显示：EF 60%，主动脉粥样硬化斑块形成。下肢超声显示：双侧下肢静脉粥样硬化斑块形成，双侧小腿肌间静脉血栓(亚急性期)。颈部超声显示：双侧颈部动脉斑块形成(多发)。脑部超声显示：左侧大脑后动脉轻度狭窄。骨盆正位(DR)：右侧股骨颈骨折，局部不连续，股骨向上方移位。

2．麻醉与手术情况

(1)术前评估：麻醉风险评估：ASA分级Ⅲ级，围术期死亡率1.82%~4.30%。代谢当量评估：2 METs。心血管系统风险评估：NYHA分级Ⅱ级。重要脏器功能评估：心功能Ⅱ级(体力活动轻度受限)；意识清楚，偶发脑供血不足，出现头晕、眼花，甚至晕厥；肝肾功能尚可。血栓栓塞风险评估(CHADS量表)：5分(高血压、年龄75、糖尿病、脑卒中/短暂性脑缺血发作/血栓栓塞病史)。临床衰弱评估量表：中度衰弱(所有的室外活动均需要帮助，在室内上下楼梯，洗澡需要帮助)。认知功能评估：Mini-Cog量表片分1分(能重复出1个词，不能完成画钟试验)。气道评估：甲颏间距>6 cm，活动不受限，气管居中，张口度>4 cm，Mallampati分级Ⅰ级。椎管内评估：腰椎间隙皮肤无异常，无脊椎手术史，无椎管内操作禁忌证，可能需要超声定位(高龄)。术前患侧下肢不能活动，健侧下肢肌力3-4级。

(2)麻醉前处理：术前1 d为减轻患者疼痛，麻醉医生于病房对患者行髂筋膜间隙阻滞，给予0.25%罗哌卡因36 ml。患者入室后，建立上肢静脉血管通路，监测BP 180/90 mmHg，HR 70次/min，SpO2 93%。局麻下行桡动脉穿刺置管术，监测有创BP 180/120 mmHg。VAS评分：静息状态4分、运动状态8分。

(3)麻醉选择：采用髂筋膜间隙阻滞联合椎管内麻醉。患者入室后建立静脉通路，静脉输注地佐辛5 mg和帕瑞昔布纳20 mg，再次行髂筋膜间隙阻滞，给予0.25%罗哌卡因36 ml，5 min后VAS评分降至1分，将患者转移至手术床。取左侧卧位(患侧朝上)，于L3，4间隙行蛛网膜下腔阻滞：采用whitacre穿刺针，注药时注药孔朝上，注射0.5%罗哌卡因1.7 ml。5 min后采用温度觉法测定患侧阻滞平面至T10，健侧阻滞平面至L2，10 min后不能屈髋，认为阻滞成功。

3．术中管理

手术开始前静脉注射地塞米松4 mg及帕瑞昔布纳20 mg进行抗炎处理。术中静脉输注醋酸钠林格注射液5 ml·kg-1·h-1维持血容量平衡。术中静脉泵注右美托咪定0.8~1.2 μg·kg-1·h-1和丙泊酚2.0~2.5 mg·kg-1·h-1，维持BIS值80~90。术中维持BP低于基础值的20%时，静脉泵注去甲肾上腺素0.02~0.04 μg·kg-1·min-1；术中维持HR 60~80次/min，必要时给予血管活性药物。采用加温毯及输液加温装置，预防术中低体温。手术结束前15~20 min，静脉注射多拉司琼12.5 mg，预防术后恶心呕吐。术中根据出血量静脉输注悬浮红细胞，维持Hb>90 g/L。手术时间为100 min，麻醉时间为174 min。术中输注晶体液700 ml，出血量约400 ml，输注悬浮红细胞300 ml。

4．术后管理及预后

(1)术后管理：患者完全清醒后，患侧下肢肌力恢复至3-4级，阻滞平面降至L3，静息状态和运动状态VAS评分均为0分，遂送回病房；患者在恢复仰卧位至转运床时，自觉恶心，未吐。术后第1天开始采用低分子肝素行抗凝治疗，并嘱其出院后继续口服利伐沙班35 d，以预防术后下肢深静脉血栓和肺栓塞的形成。

(2)预后：术后当晚VAS评分0分，轻微恶心、无呕吐，一般状态可，生命体征稳定，可进流食。术后第1天VAS评分静息状态1分，运动状态2分，无恶心呕吐，一般状态尚可，生命体征稳定，饮食睡眠尚可，二便如常。查体：右髋部轻度肿胀，引流通畅(100 ml)，双下肢血运良好，皮温正常。神经及感觉查体未见异常。术后第2~5天，患者恢复良好，无麻醉相关并发症。术后第6天顺利出院。

二、讨论

1．老年人髋部骨折的分型

老年人由于骨质疏松，髋部骨折的发生率不断增加，其中女性约为18%，男性约为6%[1]。髋部骨折类型主要包括股骨颈骨折和转子间骨折，其中又以股骨颈骨折最为常见[1]。两种类型骨折的临床表现相似，主要表现为肢体活动受限、髋部疼痛、不能站立和行走等[2]。但两者体征上有所不同，股骨颈骨折时，患肢常常出现45°~60°外旋畸形；若外旋畸形达到90°，则怀疑有转子间骨折。当患者临床症状不典型，难以鉴别骨折分型时可通过X线等影像学检查进一步明确骨折类型及移位情况。

2．老年患者围术期心律失常的处理

对于既往存在心律失常的老年患者，应做好术前评估及准备，根据患者的症状及辅助检查评估是否合并缺血性心脏病、心肌梗死，EF是否在正常范围等；了解患者是否有用药物或其他方法治疗，治疗效果如何等[3]。本例患者术前有房颤病史，间断不规律治疗，术前代谢当量评估2 METs，心血管系统风险评估NYHA分级Ⅱ级，心功能Ⅱ级(体力活动轻度受限)。

房颤是最常见的心律失常[4]，随着年龄的增长，房颤发病率逐渐增加。对于无症状的房颤，且左心室收缩功能正常，麻醉前建议控制静息状态心率<110次/min；对于有症状的房颤患者，应控制静息状态心率在80次/min左右，不超过100次/min。房颤患者术前应使用左心房容积指数[5]进行容量评估，指数越高，房压越高，则对于心室率的控制越有意义。本例患者术前HR控制良好(80~90次/min)，因此未进行左心房容积指数评估。

对于合并房颤的患者应警惕术中出现频发室性早搏或短阵室性心动过速乃至恶性心律失常的可能，并做好相应预案。若患者术中出现单纯室性早搏，通常不建议应用抗心律失常药物，可去除应激或者诱发因素，如电解质紊乱、缺血、心功能不稳定、舒张性心衰、围术期应激、输液速率和房颤等；若出现频发室性早搏，且血流动力学稳定时，可考虑用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂[3]；发生短阵室性心动过速时，若血流动力学稳定，应及时去除应激或诱发因素；若血流动力学不稳定时，可考虑电复律。

此外，房颤患者围术期还应避免诱发快速房颤的诱因：如电解质紊乱、心肌缺血、肝肾功能不全、血流动力学不稳定、手术应激、低血容量、低氧、贫血及肺栓塞等。如术中出现快速型房颤，但血流动力学稳定，可考虑先使用药物控制心率，效果不好时可考虑电复律；当房颤考虑是由手术刺激诱发，可先暂停操作，观察后给予相应的镇痛处理；若由禁饮时间长导致低血容量诱发，可在适当补液的同时用血管活性药物维持血流动力学稳定；若由术中大出血导致贫血诱发，可给予输血维持Hb>90 g/L。

3．合并房颤患者围术期脑梗死的预防

CHADS量表、CHA2DS2-VASc量表和HAS-BLED量表是对房颤患者围术期缺血、出血评估的重要工具[4]，可指导患者术后抗凝治疗。本例患者年龄75岁、术前合并高血压、糖尿病、脑卒中/短暂性脑缺血发作/血栓栓塞病史，CHADS量表评分5分，属高危患者，因此该患者术后第1天即恢复抗凝治疗，以降低脑梗死等不良事件的发生。

此外，高龄、围术期低血压、严重贫血、颅内动脉狭窄也可诱发围术期急性脑缺血。对于该类患者，围术期应维持循环稳定，避免由于各种应激出现血压剧烈波动，导致脑缺血，建议围术期采用多模式镇痛方式。对于该类患者术中建议进行脑氧监测，以保证大脑氧供；术中应维持Hb>90 g/L；术前及术后监测患者凝血功能，规范抗凝治疗；密切关注围术期液体补充，避免低血容量导致脑缺血；术后早期肠内营养，增强机体免疫力。

4．髋部骨折患者入院后预防性镇痛及围术期多模式镇痛的方案

对于高龄患者行髋部手术，有效实施入院后预防性镇痛及围术期多模式镇痛，可减少由于疼痛及应激导致的并发症。患者入院后可以由麻醉科或急诊科受过适当训练的医务人员实施预防性镇痛[6]。围术期多模式镇痛需要急诊科、骨科和麻醉科等多学科协作；镇痛方案采用以神经阻滞为主导，联合非甾体抗炎药及阿片类药物的多模式镇痛方案，以减轻患者疼痛，增强患者满意度。术中建议使用轻比重、小剂量蛛网膜下腔阻滞避免血流动力学波动。

髋部手术老年患者可采用髂筋膜间隙阻滞、股神经阻滞、腰方肌神经阻滞及关节囊周围神经阻滞等[9,10,11,12]。髂筋膜间隙阻滞可阻滞股神经、闭孔神经及股外侧皮神经[11]。腰方肌神经阻滞虽然有良好的镇痛效果，且对患者的运动功能影响小[10]，但常需要侧卧位或者俯卧位。髋部骨折患者术前常伴有剧烈疼痛，没有良好的镇痛无法完成体位的摆放。关节囊周围神经阻滞与髂筋膜间隙阻滞一样可以取得良好的镇痛效果，且对运动功能影响较小，但由于其属于深部神经阻滞，有一定的操作难度且有损伤股动脉的风险[12]。综合以上原因，本例患者采用操作相对简单、效果确切的髂筋膜间隙阻滞，通过较大的容量扩散，可使药液达到L4水平，从而阻滞股神经、闭孔神经及股外侧皮神经[9]。

老年患者常采用阿司匹林、对乙酰氨基酚、塞来昔布、帕瑞昔布钠、双氯酚酸等非甾体抗炎药短期镇痛治疗，本例患者由于股骨颈骨折需进行手术，故不宜采用阿司匹林，以免增加术中出血的风险。非甾体抗炎药中选择性COX-2抑制剂，对胃肠道影响小，常作为短期疼痛治疗首选药物。研究表明，帕瑞昔布钠较塞来昔布减轻骨科患者术后疼痛的效果更显著[13]，故本例患者选择帕瑞昔布钠行抗炎镇痛治疗。

普瑞巴林作为快速康复理念中围术期多模式镇痛中新成员，其治疗术后急性疼痛的效果已得到证实[7]。普瑞巴林可有效降低骨折患者术后疼痛，加速患者术后康复[8]，近年来更是受到患者和广大医生的青睐。故对今后老年患者骨折手术的中重度急性疼痛，可考虑应用普瑞巴林。

因此，对于老年患者建议减少术中阿片类药物的应用，在可以满足镇痛需求的情况下，推荐联合非甾体抗炎药及区域阻滞等多模式镇痛方案以减少阿片类药物带来的不良反应并促进患者快速康复[14]。

病例来源：《老年麻醉与围术期管理》病例云查房第28期

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编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭