心力衰竭的创新疗法：内脏神经消融

近年来，不仅心力衰竭（心衰）的药物治疗获得了迅速发展，如SGLT-2抑制剂、ARNI等，基于器械的疗法也取得了诸多进步，内脏神经消融即是非药物治疗心衰的创新性疗法，提供了一种全新的治疗理念。

这种疗法通过单侧消融内脏大神经以减少交感神经活动，从而恢复血液分布平衡，增加心脏供血能力，改善心衰患者的生活质量，目前这种方法仅适用于射血分数保留的心衰患者。

内脏大神经消融治疗心衰的原理

越来越多的证据表明，心衰的血流动力学异常和生理限制在一定程度上是由神经激素介导的血管容量减少引起的，静脉系统作为中心血容量的主要储存库，是心衰病理生理学的主要贡献者。  

内脏大神经解剖图

在运动或压力下，交感神经系统通过内脏大神经向内脏床发送信号，导致血管收缩，将血液转移到中央循环，包括肺部和心脏。

在心力衰竭中，交感神经系统长期处于活跃状态，导致内脏器官慢性收缩和心脏血量增加，给心脏带来压力并导致疾病的发展。

要想内脏重新回到正常收缩状态，只需要降低交感神经系统的活跃度即可。因此可以通过对内脏大神经进行单方面消融，从而使交感神经系统恢复正常，进而内脏回归正常收缩，使人体内血液重新得到分配，心肺压力正常化，并最终减少心力衰竭症状。

内脏神经调节的概念和相关证据

临床前研究和临床研究均支持交感神经系统可通过调节内脏大神经影响内脏床的容量和顺应性。心衰时，内脏大神经刺激导致心脏前负荷和中心血管压力迅速增加。目前的临床研究证实，阻断内脏大神经可以降低PCWP，改善患者心输出量和运动能力。

生理性副作用

1. 胃肠动力亢进（腹泻）和腹部绞痛是内脏大神经消融/切除最常见的生理副作用。据报道，自限性腹泻（持续36至72小时）没有任何电解质或血液动力学紊乱。然而，很少有严重和持续性腹泻的报告。与低血压类似，腹泻被认为是神经阻滞成功的有力指标。

2. 低血压是第二常见的并发症，通常是短暂的，没有临床后遗症。它通常与直立性低血压有关（直立姿势时收缩压下降>20 mmHg），导致头晕和视力模糊等短暂性症状。在这种情况下，低血压通常可以通过在术前或术后立即静脉注射500至1000mL晶体液来预防。如果不进行静脉输液预防，大多数患者可能会出现临床显著的（尽管是短暂的）直立性低血压，这一发现也指出了这种血管床的体积状态和肾上腺素能控制之间的重要相互作用。

3. 恶心和呕吐也是内脏大神经消融常见的短暂副作用之一，多发生于手术后的前72小时。这些副作用可以通过内脏器官的交感神经去支配来解释，也可能通过围手术期麻醉来解释。

手术并发症

文献中报道的手术并发症与手术入路（经口、经胸、经椎间盘）和神经阻滞方法（外科、化学、射频消融）有关。疼痛是迄今为止最常见的并发症，通常表现为腹部或内脏神经调节后的钝性背痛或胸膜炎。

其他常见并发症包括出血、神经损伤（肋间神经痛、感觉异常）和临近GSN或腹腔丛的器官损伤，包括肺（肺气肿）、肠（肠穿孔、腹膜炎）和胸导管（乳糜胸）。常用的神经溶解剂（酒精和苯酚）如果无意中接触到侧支血管系统，可能会导致炎症、坏死和不良并发症。内脏神经消融引起的一些罕见并发症则包括脊髓或其血管供应受损。  

未来方向

在心衰患者中，容量再分配的紊乱机制是液体控制受损的一个组成部分，可能与运动不耐受症状有关，也是心脏失代偿的基础。初步研究支持内脏神经调节治疗心衰的可行性和安全性。单侧内脏神经调节可防止心衰中不适当的中心血容量再分配，从而降低静息和运动时的心内压力，有望改善症状和有氧能力。

目前，临床实践中对内脏神经进行临时和永久阻断主要用于缓解腹痛，这使我们能够检查大量患者的潜在副作用和围手术期并发症。但支持内脏神经调节治疗心衰的短期和长期安全性和耐受性的证据非常有限。  

未来的研究需要在大规模的随机研究中解决内脏神经调节的长期耐受性问题。此外，内脏神经调节在HFpEF vs. HFrEF中的获益差异和耐受性也是未来需要探讨的问题。单边内脏神经调节是否优于双边还有待确定。  

微创消融将是未来内脏大神经消融治疗心衰的发展方向，永久性消融的微创方法也在研发中，通过经导管入路可以进行永久性消融。这种新的治疗方法针对单侧神经消融，可以最大限度地减少与手术消融相关的许多围手术期并发症。  

参考资料

Fudim Marat, Ponikowski Piotr P, Burkhoff Daniel, et al. Splanchnic nerve modulation in heart failure: mechanistic overview, initial clinical experience, and safety considerations.[J] .Eur J Heart Fail, 2021, 23: 1076-1084.

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排版/编辑：医心编辑部

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