专题笔谈丨加强结核病非定点医疗机构能力建设 提高结核病诊断水平

文章来源：中国防痨杂志，2023，45(5)：437-441

doi：10.19982/j.issn.1000-6621.20230001

作者：廖艺璇，方创森，李燕明

作者单位：北京医院呼吸与危重症医学科/国家老年医学中心/中国医学科学院老年医学研究院，北京 100730

通信作者：李燕明，Email：lymyl@263.net

基金资助：国家重点研发计划(2020YFC2009003) 中国医学科学院中央研究院非营利性基金(2020-PT330-002) 北京医院院级课题(BJ-2019-196)

摘要

结核病在全球范围内仍然属于重大公共卫生问题。新型冠状病毒感染(COVID-19)的流行给全球结核病防治带来负面影响，因此，需要同时应对传统呼吸道传染病和新发呼吸道传染病的双重挑战。结核病非定点医疗机构在结核病防控中存在诸多问题。在新形势下，中国作为一个结核病高负担国家，需要从多方面着手提高结核病非定点医疗机构对结核病的诊断水平。

关键词：医院，综合；结核；诊断

2022年全球结核病报告显示，2021年全球结核病估算发病例数为1060万，估算死亡例数为160万；2021年中国结核病估算发病例数为78万，发病率为55/10万，居全球第三位，占全球总数的7.4%。中国结核病报告发病例数为59万，预计有19万例结核病患者未能得到确诊或未上报。中国结核病估算死亡例数为3万，存在极大的疾病负担。我国也是耐药结核病高负担国家，与全球平均水平相比，耐药结核病治疗覆盖率及治疗成功率低，治疗丢失率高。截止到2021年，全球125个国家已获得了连续的利福平耐药结核病的监测数据。COVID-19对结核病高负担国家产生重大影响，包括降低新生儿卡介苗接种率、贫困人口负担加重、两者症状重叠导致结核病疑似诊断率降低、卫生保健资源不足、结核病患者无法得到及时诊断、对高危人群的筛查减少、医疗保健和实验室服务负担过重等，导致结核病防控整体面临很严重的态势。我们需要同时应对传统呼吸道传染病和新发突发呼吸道传染病的双重挑战。

从中国结核病未来流行发展趋势来看，结核病死亡例数及发病率会逐渐下降，但目前的努力无法达到世界卫生组织2035年终止结核病流行战略设定的里程碑及目标。中国结核病防治面临诸多不利影响因素和严峻挑战，如我国庞大的人口基数、社会人口老龄化加深、糖尿病和使用免疫抑制剂等高危人群增加、医疗资源和医疗质量不均质化，以及结核病非定点医疗机构结核病诊疗能力不足等。

2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查数据显示，93.1%有症状的肺结核患者首诊单位是综合医院、乡镇卫生院、私人诊所和其他医疗单位，仅有6.9%的患者首诊单位是结核病防治机构。随着国家医疗改革的推进，《“十三五”全国结核病防治规划》要求各县(市、区)确定1家或多家结核病定点医疗机构，每个地市至少确定1家定点医疗机构负责诊治耐多药和疑难重症肺结核患者。目前，中国结核病防控体系包括疾病预防控制机构、医疗机构(结核病定点医疗机构和结核病非定点医疗机构)和基层医疗卫生机构，形成了“防、治、管”的综合防治模式。2020年全国共有40个省级、343个地市级和2517个县级结核病治疗机构。其中，在县级结核病管理区域，约5.3%的县以疾病预防控制中心为主，12.3%的县以结核病/传染病专科医院为主，12.5%的县以结核病独立诊疗所或慢性病防治站为主，69.9%的县以综合医院为主。2020年我国综合医院共有20133家，部分综合医院设置成为结核病定点医疗机构，但绝大多数综合医院为非结核病定点医疗机构。非定点医疗机构仍是大多数有可疑症状肺结核患者的首诊机构，主要负责疫情报告和转诊等工作，是肺结核患者发现的哨点医院。

一、 结核病非定点医疗机构在结核病防控中面临的问题

结核病诊疗延迟在结核病高负担国家普遍存在，包括患者延迟(出现症状到首次就诊)、诊断延迟(首次就诊到确诊)、治疗延迟(确诊到治疗)。患者延迟影响因素包括女性、居住在农村、认知水平、人际关系和社区风险因素，诊断和治疗延误受医疗卫生系统政策因素影响，如卫生资源缺乏、复杂的行政程序和系统等。结核病非定点医疗机构结核病的早期识别、早期诊断、早期治疗，对于减少结核病诊疗延误、降低耐药率及减少传播至关重要。结核病非定点医疗机构处于结核病防治工作的第一线，是结核病防控的核心环节，但其在结核病防控中面临诸多问题。结核病非定点医疗机构作为首诊单位承担的功能有限，未将早期识别和诊断患者作为其任务；医务工作者对结核病的认知度不够、诊治能力弱；非定点医疗机构的数量和资源优势未在结核病防治工作中发挥作用。如何提高非定点医疗机构对结核病的诊治能力是目前亟待思考的问题。非定点医疗机构应在结核病防治中主动承担更多的功能和任务，从增强识别诊断结核病的能力、提升结核分枝杆菌检测能力、加强肺结核的报告和转诊、建立结核病质量控制体系及加强结核病患者教育等方面入手，以应对结核病防控的严峻形势。

1.结核病非定点医疗机构对结核病的识别能力不足：《遏制结核病行动计划(2019—2022年)》要求公众结核病防治核心知识知晓率达到85%以上，而研究发现某省三级综合医院门急诊护士对10条结核病防控核心信息总知晓率为69.2%，对10条核心信息全部知晓率仅为1.4%。因此，医务工作人员结核病防治核心知识的知晓率不足。《2021年国家医疗服务与质量安全报告：呼吸专业分册》显示，2020年我国平均每家医院呼吸科仅收治63例肺结核患者。我国肺结核患者中位诊断延迟时间为20d，非定点医院肺结核的诊断延迟(首次就诊到确诊时间超过14d)率为61.8%，高于定点医院的37.0%。我国28%的疑似肺结核患者在得到正确诊断前至少要3次就诊于医疗机构。肺结核容易被误诊为肺炎或肿瘤等其他肺部疾病。结核病诊断的延误导致治疗的延误，个体层面导致疾病进展和治疗困难，群体层面导致结核分枝杆菌的持续性社区传播。天津市综合医疗机构住院高危人群(单侧胸腔积液、咯血、拟应用免疫抑制剂和拟长期应用糖皮质激素)开展结核病确诊相关检查的比例为46.1%，需进一步提高检查水平。在结核病非定点医院重点科室开展主动筛查对于患者发现、控制结核病具有重要意义。

2.结核病非定点医疗机构结核分枝杆菌检测能力欠佳：结核病的临床表现缺乏特异性，实验室微生物检测是诊断结核病的重要支撑。结核病实验室检查方法包括细菌学诊断方法(涂片显微镜检查和分枝杆菌分离培养)、结核分枝杆菌核酸检测及结核分枝杆菌感染检测(结核菌素皮肤试验、结核抗体和γ-干扰素释放试验)。2021年我国登记的结核病患者病原学阳性率为58%，基本达到《“十三五”全国结核病防治规划》中肺结核患者病原学阳性率超过50%的要求，但此比例仍低于2021年全球病原学阳性率(63%)的水平。因此，综合医院结核病微生物诊断能力弱。多数结核病患者在非定点医疗机构没有做结核病相关检查，除非定点医疗机构对结核病识别能力不足外，也与非定点医疗机构开展结核病相关微生物检查的能力严重不足有关。2021年全国医院数量为3.6万家，参加含分枝杆菌鉴定的临床实验室间质量评价的实验室仅2337家，参加含结核分枝杆菌核酸检测的室间质量评价单位仅1205家。有研究分析了我国20家结核病定点医院400例肺结核患者在医疗机构就诊的情况。在所有就诊的医疗机构(包括定点和非定点医疗机构)中，抗酸杆菌涂片、分枝杆菌培养和GeneXpert MTB/RIF在二级及三级医疗机构开展的比例分别为86.9%、39.2%和39.9%。肺结核患者在初次就诊的二级及三级医疗机构接受抗酸杆菌涂片、分枝杆菌培养和GeneXpert MTB/RIF检查的比例分别为26.3%、2.7%和6.2%。综合医院结核病微生物检查的覆盖率低，利用率也低。我国肺结核患者初次就诊选择二级和三级医院与更短的诊断延迟有关，初诊机构提供涂片、培养和GeneXpert MTB/RIF检测服务有助于避免长时间的诊断延迟。

3.结核病非定点医疗机构疫情报告和转诊未落实到位：浙江省某医院肺结核主动上报率仅为70.41%，对临床未主动上报的患者进行调查分析，发现医生重视程度不够、诊断知识缺乏、报卡流程不熟悉等为主要原因。肺结核归口管理、定点诊疗是我国控制肺结核传播的重要措施，旨在提高肺结核的发现率及治愈率。重庆市某三级甲等综合医院2015—2019年报告肺结核患者3881例，其中确诊患者687例。5年转诊到位813例，转诊到位率仅为20.9%，远低于重庆市肺结核总体到位率(76.5%)。

二、强化结核病非定点医疗机构在结核病防控中的作用

1.增强结核病非定点医疗机构识别诊断结核病的能力：《“十三五”全国结核病防治规划》要求各级各类医疗卫生机构应当在诊疗和健康体检工作中，加强对有咳嗽、咳痰2周以上或痰中带血等肺结核可疑症状者进行排查。因症就诊是发现患者的重要途径，需要提高综合医院对因症就诊患者的结核病识别及诊断能力，加大就诊人群中患者发现力度。北京市某结核病非定点综合医院呼吸科病房肺结核患者以老年人为主，消瘦、胸痛、单侧胸腔积液、肺内实变影及气管狭窄等特征对肺结核鉴别诊断具有一定参考价值。一项研究在综合医院呼吸科住院患者中选择407例患者(影像学报告为疑似结核病患者23例，有肺结核可疑症状者384例)留取痰标本进行痰涂片、液体培养和GeneXpert MTB/RIF检测。三种检测方法共检测发现病原学阳性患者88例，阳性率为21.6%，去除影像学报告患者的病原学阳性率为19.0%。有研究显示，对参加2016—2019年中国疾病预防控制中心举办的结核感染控制培训班学员进行在线问卷调查，调查对象结核感染控制知识应答正确率中位数为86.7%，培训取得了显著效果。还有研究显示，卫生保健提供者(临床医生、护士和疾病预防控制中心工作人员)参与耐多药结核病培训项目1年后，其对耐药结核病定义、耐多药结核病标准化检测方案和实验室诊断的知识知晓率分别提高了14.5%、32.4%和31%。结核病非定点医疗机构应定期组织医务工作人员开展相关专业培训，包括结核病知识教育、医院感染防控知识、结核病监测筛查、保密教育及相关法律法规培训等。重点培训科室包括呼吸科和感染科，涉及结核病高危人群的专科如内分泌科、风湿免疫科、肿瘤科、血液科和肾病科等，以及肺外结核相关科室如骨科、消化科、神经内科和妇产科等。医务工作人员应当熟悉结核病临床表现，重视不典型结核病表现，重视如糖尿病、免疫抑制、矽肺及开放性肺结核密切接触者等高危人群。非定点医疗机构应注重培训内容的更新，对培训结果进行考核，不断提高医务工作人员的结核病防控意识及结核病发现、诊断和治疗的水平。

2.提升结核病非定点医疗机构结核分枝杆菌检测的能力：实验室开展结核病检查的项目及质量直接影响结核病的诊断及治疗。为应对COVID-19疫情，全国参加COVID-19室间质量评价的实验室数量大幅增加，越来越多的实验室具备分子诊断能力，为综合医院结核病分子诊断的开展提供了实验室基础。国内某综合医院引入分子生物学(GeneXpert MTB/RIF)和液体培养法(BACTEC MGIT 960分枝杆菌快速液体培养)诊断技术后，肺结核患者病原学阳性率由2014年的19.8%大幅提升至2018年的53.9%，提高了结核病的诊断能力，缩短了患者确诊时间。巴西一项研究显示，通过痰液GeneXpert MTB/RIF诊断的678例结核病患者，254例痰涂片镜检阴性，结核病诊断的能力提高了59.9%。因此，使用GeneXpert MTB/RIF检测明显增加了痰涂片阴性肺结核患者的检出率。《综合医院结核分枝杆菌感染实验室检查共识》建议，有条件的综合医院实验室应考虑用快速的分子生物学方法作为结核病病原学诊断的首选方法，并使用自动涂片显微镜检查技术。综上，应进一步增加非定点医院抗酸杆菌涂片、分枝杆菌培养、免疫学检测及分子生物学检测方法的覆盖率，加强实验室检测能力及质量，以此提高结核病的诊断效率，早期发现传染性肺结核和耐药肺结核患者。

3.加强结核病非定点医疗机构肺结核的报告和转诊：非定点医疗机构应对就诊的肺结核和(或)疑似肺结核患者进行报告和转诊。医院有关部门应采取肺结核诊断强制报卡，制定严格的结核病报卡与管理制度，加强结核病诊断报卡的培训考核，优化报告流程等干预措施，提高临床医师肺结核的主动报卡率。同时，优化患者转诊制度及流程，加强院际沟通，做好转诊工作，以期减少社区传播，避免治疗延误，减少耐药结核病发生率。非定点医疗机构对急重症和合并其他疾病的重症结核病患者在转诊前应及时予以治疗。

4.建立结核病非定点医疗机构结核病质量控制体系：质量控制是规范诊疗及医疗安全的基石。建立结核病质量控制体系，在各级卫生系统中加入结核病质量改进内容，确保改善结核病诊疗过程和结局指标的可持续性。在国家层面，需要国家卫生健康委员会强有力的领导，制定国家标准、指导方针和绩效衡量标准等；在省级层面，需要监督实施数据收集，将质量改进指导和支持纳入工作内容，定期开展质量改进交流活动等；在医疗机构层面，需要成立质量监督委员会，监督质量改进活动，制定质量管理计划，定期汇报质量改进工作，根据国家制定的质控指标上报数据。我国国家呼吸内科医疗质量控制中心制定了4项“综合医院肺结核质控指标”，包括“单侧胸腔积液住院患者行肺结核确诊相关检查的比例”“抗酸杆菌涂阳患者同时行分枝杆菌培养的比例”“诊断肺结核患者病原学阳性的比例”及“初治肺结核患者标准治疗方案使用的比例”。以第4项质量控制指标为例，《2022年全球结核病报告》显示我国结核病治疗成功率为95%，而耐药结核病治疗成功率仅为53%。结核病标准治疗方案能有效杀菌和灭菌，防止耐药菌产生，减少结核分枝杆菌的传播。初治结核病标准方案治疗成功率高，若未予以标准治疗方案，可能导致治疗失败，进而转为耐药结核病，从而使治疗成功率明显下降。因此，对非定点医疗机构结核病诊疗过程的重要节点进行质量控制管理尤为重要。质量控制指标的制定旨在通过均质化质量控制，从国家质量控制层面推动非定点医疗机构结核病诊疗能力的提升。

5.加强结核病非定点医疗机构患者结核病健康教育：非定点医疗机构应加强对重点人群(如慢性呼吸系统疾病患者、老年人、糖尿病患者、免疫抑制剂使用者、艾滋病患者、结核病密切接触者等)的结核病知识的宣传与教育。告知患者若出现疑似症状(如咳嗽咳痰2周以上、咯血、低热、盗汗、乏力或体质量减轻等)应及时就医。对结核病患者进行宣教，提高其治疗依从性，并及时高效地将患者转诊至定点医院。通过对患者进行结核病健康教育，减少患者就诊延迟和治疗延迟。

未来我国结核病非定点医院应在结核病的管理体系中发挥重要作用。作为结核病患者因症就诊的首选医院，非定点医院应主动承担职责，从促、防、诊、控、治、康着手，提高结核病的诊断能力，做到早诊断、早控制、早治疗，优化结核病防治模式，推动我国向终止结核病的目标迈进。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献

廖艺璇：文献查阅整理、撰写论文；方创森：文献查阅整理；李燕明：酝酿和设计实验、对文章的知识性内容作批评性审阅、获取研究经费

参考文献略

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编辑：杨颖

审校：郭萌

发布日期：2023-05-09

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