脂代谢异常与泌尿系结石

泌尿系结石是泌尿外科的常见病，在泌尿外科住院病人中占据首位。泌尿系结石源于多方面因素，流行病学调查认为，代谢综合征同泌尿系结石相关。代谢综合征是以胰岛素紊乱为中心的一组代谢紊乱疾病，基本特征包括糖代谢异常、向心性肥胖、脂代谢异常、高血压等。其病理生理学核心机制是“胰岛素抵抗”。胰岛素抵抗是指胰岛素执行其正常生物作用的效应不足，表现为外周组织尤其是肌肉、脂肪组织对葡萄糖的利用障碍。胰岛素抵抗是代谢综合征和2型糖尿病的基本代谢异常，与许多泌尿外科疾病有密切关系。流行病学调查认为，代谢综合征与泌尿系结石结石相关。有文献报道，48.7%的肾结石患者伴有代谢综合征[6]，代谢综合征患者中肾结石的患病率为7.5 -8.8 %。

胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)是用于评价个体胰岛素抵抗水平的指标，可以反应个体胰岛素抵抗的情况。H0MA-IR=空腹血糖(mmol/L)×空腹胰岛素(mU／L)／22．5。低HOMA-IR表示胰岛素敏感性正常，高则表明胰岛素抵抗。脂代谢异常可进一步发展为非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)。目前认为，通过对NAFLD的研究显示肝脏脂肪沉积在促发胰岛素抵抗方面的重要地位。10％ ～75％的NAFLD患者伴有糖尿病。许多研究已证实早在糖代谢尚属正常的NAFLD患者已存在胰岛素抵抗，且随着LFC的增加，胰岛素抵抗加重。脂代谢异常能够影响尿液pH值。内脏脂肪具有较强的脂肪生成及脂解作用，内脏脂肪过多的积累，使流入门脉系统和肝脏的游离脂肪酸增加，刺激脂肪酸合成，结果伴随NADP -NADPH介导的5 -磷酸核糖向磷酸核糖焦磷酸（PRPP）进行的嘌呤从头合成系统亢进而促使甘油三酯的合成及尿酸产生亢进。此外甘油三酯降解生成的部分游离脂肪酸再酯化进入其他组织的过程中将会加速三磷腺苷（ATP）的利用率，血甘油三酯升高将引起更多的游离脂肪酸生成和利用，从而加速ATP 的分解，引起尿酸生成增加。

Fabio等在结石风险上研究了在产氨作用方面，改善胰岛素敏感度的有利作用，应用HDL作为运动的一种代替标记，应用尿pH值作为结石患者损害产NH3作用一种替代标记。结果提示低HDL和低尿pH显著相关。在研究关于糖尿病和肾结石之间关系的过程中，许多研究发现糖尿病患者尿酸结石患病率增高。NH3的分泌是肾脏调节酸碱平衡的重要机制之一。H+的分泌主要来源于肾小管和集合管，正常情况下，人体肾脏分泌的H+，约50%由NH3缓冲。H+与NH3反应生成NH4+，从而降低小管液中H+的浓度。胰岛素可通过刺激肾小管NH3合成和Na+-H+交换，调节NH3的排泄，影响尿液pH水平。由于胰岛素抵抗导致肾脏产NH3作用缺乏，进而较多的酸性尿液pH，从而尿酸析出。酸性尿是尿酸结石的形成和发展的前提条件，尿酸结石患者的尿液pH值一般低于5.5。这是因为pH低于5.5时，尿酸处于非离解状态，溶液中含量饱和时容易形成结石。改善胰岛素水平或许能够改变尿液pH值。

肥胖及脂代谢异常在泌尿系结石病理生理学方面具有重要角色。肥胖患者往往存在有脂代谢异常，相对于正常体重的患者来说摄入较高的钙、草酸和嘌呤含量的食物以及较低的液体摄入，相比正常体重，他们也具有显著较高的尿钙、柠檬酸盐、尿酸、钠、钾、镁、肌酐、磷酸钙含量以及尿酸过度饱和。Eisner等通过控制受试者的饮食，并对880位结石患者进行多变量分析后，发现男性中BMI与尿钠和尿液草酸钙过饱和比呈正相关，而与尿pH及尿硫酸盐呈负相关。另外，在女性中，随着BMI的提高，尿液中尿酸 、钠 、磷酸盐 、肌酐也增加 、而尿枸橼酸盐和尿硫酸盐减少 。

随着生活水平的提高，代谢综合征的发病已逐渐普遍。脂代谢异常同泌尿系结石风险间存在联系，且独立于其他代谢综合征成分，降低代谢综合征的发病率对泌尿系结石有一定预防作用。  

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