慢性心衰患者和配偶照顾者相依关系二元干预方案构建及效果评价 | 护理博士论文速览

摘要

目的:

1.量性调查慢性心衰患者和配偶照顾者相依关系现状，并分析相依关系及其影响因素的主客体互倚机制;质性探索和补充慢性心衰患者和配偶照顾者相依关系的阻碍因素、促进因素和干预需求;　　

2.基于慢性心衰患者及配偶照顾者相依关系的影响因素和干预需求，结合双元怀旧疗法构建慢性心衰患者和配偶照顾者相依关系二元干预方案;　　

3.评价相依关系二元干预方案对慢性心衰患者及配偶照顾者相依关系和生活质量等指标的干预效果。　　

方法:

第一部分为横断面研究，使用方便抽样方法，于2020年6月至2020年12月在山东省和河南省4所三级甲等医院抽取住院慢性心衰患者及配偶照顾者206对(412名)，分别对患者和配偶照顾者的一般资料、感知压力、应对方式、获益感和相依关系进行评估。采用IBMSPSS26.0和Amos23.0进行统计分析，主要包括统计描述、配对t检验、相关性分析、多元线性回归和主客体互倚模型分析。　　

第二部分为质性研究，采用目的抽样法，于2020年9月至2020年12月选取参与第一阶段横断面研究的心衰患者和配偶照顾者12对作为研究对象，通过半结构式访谈收集相依关系相关资料，运用NVivo11.0整理资料，采用主题分析法提炼主题。　　

第三部分为干预方案构建，基于前两部分明确的相依关系影响因素，结合双元怀旧疗法，初步构建慢性心衰患者和配偶照顾者相依关系二元干预方案。采用专家函询法和预实验对干预方案进行修订和补充，形成干预方案施测稿。　　

第四部分采用类实验研究，于2021年2月至2022年2月在山东省3所三级甲等医院招募符合标准的慢性心衰患者和配偶照顾者89对，根据病区楼层分为干预组(44对)和对照组(45对)。对照组仅接受医院常规护理，干预组除医院常规护理外，接受相依关系二元干预。在基线(T1)、干预结束后即刻(T2)、干预结束后4周(T3)、干预结束后12周(T4)分别评估两组患者及配偶照顾者的相依关系和生活质量(主要结局指标)，以及患者自护、照顾者自护贡献和积极感受(次要结局指标)。使用SPSS26.0进行统计描述和统计分析，采用广义估计方程(GeneralizedEstimatedEquation，GEE)检验相依关系二元干预方案的应用效果。　

结果:

1. 1.第一部分横断面研究

2. (1)慢性心衰患者和配偶照顾者相依关系现状

3. 慢性心衰患者相依关系均分为(2.64±0.70)，43.7％的患者相依关系得分低于平均水平;配偶照顾者相依关系均分为(2.38±0.81)，55.3％的配偶照顾者相依关系得分低于平均水平。患者的相依关系总分、爱和情感、分享价值观和互惠维度得分均高于配偶照顾者(均P＜0.01)。

4. (2)慢性心衰患者和配偶照顾者相依关系得分在不同一般资料间的比较

5. 患者相依关系:患者相依关系得分在患者和照顾者一般资料间无统计学差异(均P＞0.05)。配偶照顾者相依关系:年龄＞60岁、不工作/退休、心功能Ⅲ/Ⅳ级、合并症个数＞3患者的配偶照顾者的相依关系得分低于年龄＜60岁、工作、心功能Ⅱ级、合并症个数≤3患者的配偶照顾者(P＜0.01或P＜0.05);年龄＞60岁、不工作/退休、初中及以下学历、患有慢性病的配偶照顾者的相依关系得分低于年龄＜60岁、工作、高中及以上学历、未患慢性病的配偶照顾者(P＜0.01或P＜0.05)。

6. (3)慢性心衰患者和配偶照顾者感知压力、应对方式、获益感和相依关系的相关性分析

7. 慢性心衰患者相依关系总分和配偶照顾者相依关系总分呈正相关(r=0.432，P＜0.01)。慢性心衰患者相依关系总分与其自身感知压力得分呈负相关(r=0.248，P＜0.01)，与其积极应对(r=-0.188，P＜0.01)和疾病获益感得分(r=0.561，P＜0.01)呈正相关，与照顾者感知压力得分呈负相关(r=0.137，P＜0.05)，与照顾获益感得分(r=0.370，P＜0.01)呈正相关。配偶照顾者相依关系总分与其自身感知压力得分呈负相关(r=0.231，P＜0.01)，与其积极应对(r=0.230，P＜0.01)和照顾获益感得分(r=0.480，P＜0.01)呈正相关，与患者疾病获益感得分(r=0.227，P＜0.01)呈正相关。

8. (4)慢性心衰患者和配偶照顾者相依关系的多元线性回归分析

9. 患者疾病获益感(β=0.449，P＜0.001)和照顾者照顾获益感(β=0.210，P=0.001)是患者相依关系的正向影响因素，可解释其相依关系34.7％的变异(调整R2=0.347);配偶照顾者感知压力(β=0.186，P=0.004)是其相依关系的负向影响因素，照顾获益感(β=0.391，P＜0.001)是其相依关系的正向影响因素，二者可解释其相依关系27.9％的变异(调整R2=0.279)。

10. (5)慢性心衰患者和配偶照顾者相依关系影响因素的主客体效应分析

11. 慢性心衰患者感知压力对自身相依关系存在主体效应(β=0.12，P＜0.05)，对配偶照顾者相依关系的客体效应不显著(P＞0.05);配偶照顾者感知压力对自身相依关系存在主体效应(β=0.22，P＜0.001)，对患者相依关系的客体效应不显著(P＞0.05)。慢性心衰患者疾病获益感对自身相依关系存在主体效应(β=0.46，P＜0.001)，对配偶照顾者相依关系的客体效应不显著(P＞0.05);配偶照顾者照顾获益感不仅对自身相依关系存在主体效应(β=0.44，P＜0.001)，而且对患者相依关系存在客体效应(β=0.21，P＜0.001)。　

12. 2.第二部分质性研究

13. 分析访谈资料，提炼出慢性心衰患者和配偶照顾者相依关系的4个主题:多重挑战、阻碍因素、促进因素和干预需求。多重挑战包括创伤性反应、家庭角色改变、家庭经济负担;阻碍因素包括过度保护、沟通缺失和双向隐瞒;促进因素包括沟通调整、获益感和愿景支持(共同视角)，配偶关系承诺和向下社会比较(患者视角)，关系再思考和情感储备(配偶照顾者视角);干预需求包括疾病知识、共同参与和沟通交流。　　
    

3.第三部分相依关系二元干预方案构建

基于横断面研究部分明确的影响因素(感知压力和获益感)和质性研究部分探讨和补充的阻碍因素(过度保护、沟通缺失和双向隐瞒)、促进因素(沟通调整、愿景支持、向下社会比较、关系承诺和再思考、情感储备)及干预需求(疾病知识、共同参与和沟通交流)，结合双元怀旧疗法构建慢性心衰患者和配偶照顾者相依关系二元干预方案初稿。首先，对10名专家进行两轮函询，专家权威系数为0.825，根据专家意见修订相依关系二元干预方案。然后，在山东省某三级甲等医院心内科选取符合标准的3对慢性心衰患者和配偶照顾者进行预实验，进一步完善方案，最终形成干预方案施测稿。　　慢性心衰患者和配偶照顾者相依关系二元干预方案包括6个主题:走进相依关系，相知回忆，共同面对，彼此成就，风雨同舟，让爱流动。干预形式为“患者一照顾者”个体干预，每周进行1次，每次30～40分钟，共持续6周，第1次干预于患者住院期间进行，后5次干预以线上方式进行。　　

4.第四部分相依关系二元干预方案效果评价　　

(1)干预组和对照组研究对象基线特征比较

基线(T1)共纳入89对慢性心衰患者和配偶照顾者，两组患者的一般资料和相依关系、生活质量、自护(自护维持、自护管理和自护信心)得分差异均无统计学意义(均P＞0.05)，具有可比性;干预组与对照组配偶照顾者仅在职业状态具有统计学差异(x2=4.209，P=0.04)，在GEE分析时进行控制，其他变量均无统计学差异(P＞0.05)。

干预结束后即刻(T2)患者80人和配偶照顾者76人完成评估。流失者与完成者的一般资料和相依关系、生活质量等变量得分均无统计学差异(均P＞0.05)。

(2)相依关系二元干预方案对慢性心衰患者和配偶照顾者相依关系的影响

患者相依关系:组别与时间的交互效应具有统计学意义(P=0.029)，表明在四个时间点，干预组和对照组患者的相依关系得分随时间变化存在差异。估计边际均值的成对比较结果表明，干预组在T2时间点(均值差=0.543，Cohen’Sd=0.75)、T3时间点(均值差=0.369，Cohen’sd=0.44)和T4时间点(均值差=0.366，Cohen’sd=0.48)相依关系得分均高于T1时间点，T3时间点相依关系得分低于T2时间点(均值差=-0.175，Cohen’sd=0.24);对照组在T3时间点(均值差=-0.236，Cohen’sd=0.28)和T4时间点(均值差=-0.252，Cohen’sd=0.26)相依关系得分均低于T2时间点;组间比较，在T2时间点(均值差=0.392，Cohen’sd=0.46)、T3时间点(均值差=0.453，Cohen’sd=0.49)和T4时间点(均值差=0.467，Cohen’sd=0.51)干预组相依关系得分均高于对照组。

配偶照顾者相依关系:组别与时间的交互效应具有统计学意义(P=0.009)，说明在四个时间点，干预组和对照组照顾者的相依关系得分随时间变化存在差异。估计边际均值的成对比较结果表明，干预组在T2时间点(均值差=0.522，Cohen’sd=0.76)、T3时间点(均值差=0.402，Cohen’sd=0.51)和T4时间点(均值差=0.395，Cohen’sd=0.51)相依关系得分均高于T1时间点;组间比较，在T2时间点干预组的相依关系得分高于对照组(均值差=0.455，Cohen’sd=0.62)。

患者和配偶照顾者相依关系干预效果比较:角色、时间与组别的交互效应无统计学意义(P=0.522)，表明干预方案对患者和配偶照顾者相依关系的干预效果一致。

(3)相依关系二元干预方案对慢性心衰患者和配偶照顾者生活质量的影响

患者生活质量:

①躯体维度:

组别与时间的交互效应无统计学意义(P=0.137)。

②心理维度:

组别与时间的交互效应具有统计学意义(P=0.003)，说明在四个时间点，干预组和对照组患者的生活质量心理维度得分随时间变化存在差异。估计边际均值的成对比较结果表明，干预组在T2时间点(均值差=11.49，Cohen’sd=0.53)、T3时间点(均值差=13.05，Cohen’sd=0.58)和T4时间点(均值差=12.48，Cohen’sd=0.52)生活质量心理维度得分均高于T1时间点;组间比较，在T2时间点(均值差=10.09，Cohen’sd=0.50)、T3时间点(均值差=12.97，Cohen’sd=0.72)和T4时间点(均值差=10.46，Cohen’sd=0.48)干预组生活质量心理维度得分均高于对照组。

配偶照顾者生活质量:组别与时间的交互效应具有统计学意义P=0.036)，说明在四个时间点，干预组和对照组照顾者的生活质量得分随时间变化存在差异。估计边际均值的成对比较结果表明，干预组在T2时间点(均值差-4.19，Cohen’sd=0.43)、T3时间点(均值差=5.40，Cohen’sd=0.52)和T4时间点(均值差=5.90，Cohen’sd=0.54)的生活质量得分均高于T1时间点;组间比较，在各个时间点干预组和对照组生活质量得分无统计学差异(P＞0.05)。

(4)相依关系二元干预方案对慢性心衰患者自护和配偶照顾者自护贡献的影响

患者自护维持、自护管理和自护信心:组别与时间的交互效应均无统计学意义(均P＞0.05)。

配偶照顾者自护维持贡献、自护管理贡献和自护贡献信心:组别与时间的交互效应均无统计学意义(均P＞0.05)。

(5)相依关系二元干预方案对慢性心衰患者配偶照顾者积极感受的影响

照顾者积极感受:组别与时间的交互效应具有统计学意义(P=0.005)，说明在四个时间点，干预组和对照组照顾者积极感受得分随时间变化存在差异。估计边际均值的成对比较结果显示，干预组在T2时间点(均值差=4.51，Cohen’sd=0.70)、T3时间点(均值差=3.60，Cohen’sd=0.54)和T4时间点(均值差=5.10，Cohen’sd=0.80)照顾者积极感受得分均高于T1时间点;组间比较，在T2时间点(均值差=3.71，Cohen’sd=0.55)和T4时间点(均值差=3.91，Cohen’sd=0.45)干预组照顾者积极感受得分均高于对照组。　

结论:

1.慢性心衰患者和配偶照顾者相依关系相互影响，约半数患者和配偶照顾者相依关系低于中等水平，有待进一步提升。　　

2.患者相依关系的影响因素包括自身感知压力、疾病获益感和照顾获益感;配偶照顾者相依关系的影响因素包括自身感知压力和照顾获益感。质性研究发现，相依关系的阻碍因素包括过度保护、沟通缺失和双向隐瞒;促进因素包括沟通调整、获益感、愿景支持、向下社会比较、关系承诺和再思考、情感储备;干预需求包括疾病知识、共同参与和沟通交流。提示医务工作者应将患者和配偶照顾者作为一个整体，共同满足二者的疾病知识需求，缓解感知压力、增强获益感，重视二者间的建设性沟通，建立正确的认知加工策略，并激活双方的情感储备，以促进患者和配偶照顾者的相依关系。　

3.慢性心衰患者和配偶照顾者相依关系干预方案包括“走进相依关系，相知回忆，共同面对，彼此成就，风雨同舟，让爱流动”六个主题，应用该方案可促进患者和配偶照顾者的相依关系，改善患者生活质量(心理维度)、配偶照顾者生活质量及积极感受。　　

4.将患者和配偶照顾者作为整体构建相依关系二元干预方案，可为促进慢性心衰患者及其配偶照顾者心理健康和提高生活质量提供有效途径。

参考文献：

陈参参. 慢性心衰患者和配偶照顾者相依关系二元干预方案构建及效果评价[D]. 山东:山东大学,2022.

THE END

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