不仅仅是患者受益：更广泛地看待 ICU 入院决策

在国际上，重症医学科床位利用率在医院间存在显着差异——也就是说，一些医院比其他医院更有可能使用重症医学科的床位率高，即使是相似的患者。这种差异发生在资源丰富的环境中，人们担心重症床位被过度利用，也出现在资源有限的环境中，人们担心患者因缺乏重症床位而受到伤害。之前的研究表明，院间差异仅部分由患者偏好和疾病严重程度引起。其余差异可能是由社会、文化和组织因素驱动的，这些因素可能难以阐明、描述和测量。迄今为止，大多数检查此类因素的工作都是针对已经入住重症病房 (ICU) 的患者。然而，在患者入院后，典型的实践模式和规范占主导地位，导致默认情况下越来越多地使用维持生命的治疗，这减少了有意义地改变患者临床过程的机会。相比之下，当多方先发制人地考虑升级到重症医学科住院是否合适时，入住 ICU 提供离散的、可干预的点。当我们寻求改进和标准化重症使用时，ICU 入院决定代表有希望干预目标。  

加深对 ICU 入院的了解  

为了改进 ICU 入院决策，我们需要准确（而不是理想化）了解这些决策过程中发生的情况。在本期重症医学中，Valley 等人通过严格的多机构定性研究朝着这个方向迈出重要一步，该研究探索了影响 ICU 入院决策医院层面因素。谷等的研究设计以其抽样方法而著称：该研究在八家医院进行，这些医院的类型、规模、ICU 床位比例、在院际转运网络中的位置以及进入 ICU 的方法各不相同。在每家医院，作者采访范围广泛的提供者，他们在 ICU 入院过程中具有不同的优势。通过汇集这一不同供应商群体见解，Valley 等人。确定影响 ICU 入院决定的四个医院层面因素：(1) ICU 和其他地点的床位可用性；(2) 工作人员的可用性、经验、舒适度和融洽关系；（三）医院在院际转运中的排名；(4) 与入住 ICU 相关的医院政策。受访者对这些因素的描述生动地说明入住 ICU 的决定如何取决于医院更大社会和结构背景——通常取决于未被承认但重要的细节，例如两个特定提供者信任程度、提供者对入住 ICU 的信念政策（即使这些信念是错误的），或者在急症病房轮班的护士是否恰好有 ICU 经验。这些结果的实际结果是，对于没有明确入住 ICU 指征的患者，是否入住不可避免地取决于医院环境和做出决定的时间。这项研究加入了新兴的证据体系，有意拓宽我们对 ICU 入院决定的理解。该研究的主要局限性在于其普遍性。所有纳入的医院都融入了密歇根州的医疗保健系统，为所有类型的患者提供医疗，并在按服务收费模式下运营。然而，许多《重症医学》杂志的读者在位于不同地理环境、嵌入不同医疗保健系统、照顾其他患者群体（例如，癌症或外伤医院）或在其他支付模式下运营的医院中工作。在这些医院中，影响 ICU 入院决定的因素与 Valley 等人确定因素不同。虽然具体细节可能有所不同，但总体原则——ICU 入院决定不可避免地受到医院层面因素的影响——仍然适用于任何医院。  

改善 ICU 入院决定  

现有的专业指南一般指出，应根据患者是否会从入院中获益来决定是否入 ICU。尽管指南确实承认可以影响决策的其他因素（例如，床位可用性），但它们并没有完全捕捉到本研究中描述的“混乱”。坦率地承认这种复杂性可以为未来干预措施的设计带来两个教训。首先，它使在非理想情况下进行重症监护的事实正常化。这与之前的民族志工作一致，后者强调重症医师必须如何在制度约束和时间压力的背景下平衡多方的竞争利益 。任何旨在改善 ICU 入院决定的干预措施都必须考虑到这一点。其次，这项研究的结果应该鼓励我们对影响入院决定的患者利益以外的因素尽可能透明。之前的工作表明，这些因素通常是隐性的，即使在医疗保健提供者中也是如此，导致对入住 ICU 的决定因素缺乏一致意见。这项研究还表明，“患者受益”的概念本质上是依赖于环境的：被判断在一家医院受益于重症监护的患者可能会在另一家医院的病房得到适当的照顾。在不详细了解当地医院情况的情况下，无法判断患者是否会从重症医学中获益。在这种深入的背景知识之外，很难确定录取决定中的差异是否合理，或者它们是否代表无根据的变化。这对评估 ICU 入院决策的院际差异构成了重大挑战，特别是因为 Valley 等人确定许多因素。即使不是不可能，也很难衡量。需要做更多的工作来设计和测试旨在改善 ICU 入院决策的干预措施。因此，我们通过确定几个医院层面因素的例子得出结论，这些因素可能是可修改的，并且可能会影响 ICU 入院决策的质量（图 1）。此列表并非详尽无遗，而是展示了可能被修改的因素的范围，包括与医院基础设施（例如，物理环境、政策、系统）和决策过程（例如，相关方之间的关系，决策过程中使用的工具），它们是相互依存的。当然，任何未来干预措施的成功都需要以考虑当地医院环境的方式进行评估。  

Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-023-07074-z