【护理风采】常州二院内分泌护理团队：“E”带“医”路 开启慢病管理+时代

一身白衣，三寸灯光，这个1984年常武地区最早成立的独立专科，用14000多个日夜，记录着病房里忙碌穿梭的身影，见证着一代代医护工作者的汗水与艰辛。

如今，在互联网技术的支持下，她们迎接挑战，抢抓机遇，从规范诊治到全程管理，从单一诊疗到与“E”融合，一体化、系统化的诊疗服务模式开启了慢病管理+时代。

衷于初心、成于践行 、努力提升专科实力

随着社会经济的发展和人民生活水平的提升，以肥胖、高血压、高血糖、血脂异常、甲状腺疾病、骨质疏松等为特征的内分泌疾病已经呈逐年攀升的趋势。内分泌疾病异于其它疾病，需要进行长期、科学的管理。常州二院内分泌科历经近40年的发展，在糖尿病、甲状腺疾病、肥胖代谢性疾病、骨代谢等专业领域，成长为一支训练有素、从临床到科研均有一定实力的专业团队。从10人到30人，逐年壮大的内分泌科护理团队一直保持着充沛的活力，也为年住院人数1万余人，年门诊量8万余人的超负荷工作量提供了强有力的保障。团队以内分泌学科发展方向为导向，临床科研课题为支撑，在建设亚专业的同时培养科技创新型人才。护理团队共获得省市级课题10余项，研究成果曾获常州市新技术引进奖二等奖，近三年，发表SCI及中华论文10余篇，并先后多次获得国家、省、市级奖项30余项。

起于平凡、臻于至善 、树立标杆争当示范

2012年，常州二院内分泌护理团队创办了常州唯一的糖尿病学校，坚持每周2次讲授糖尿病健康知识，脚踏实地做好科普工作，先后被授予江苏省“青年文明号”及常州市“巾帼文明岗”光荣称号，成为全国首批中华医学会糖尿病教育认证单位，树立了区域的标杆作用。

2015年，团队成立了以糖尿病专科护士为主导，专科医生，营养师、康复师全面参与的慢病管理团队。除了在院内精准治疗疾病，科室还将慢病管理模式延伸到院外。

内分泌护理团队和横山桥医院等医联体开展合作模式，建立糖尿病防、治、研信息管理平台，通过慢病管理平台对当地慢性病患者实施无缝化管理，采用手机、平板电脑等移动终端上传血压、血糖、血脂等检测数据，为患者制定个体化饮食、运动方案，给予专业化的指导意见，创新建立起一套完整的“赋权社区，群众参与”的医院社区一体化糖尿病管理模式和体系，实现多层次、全方位社区糖尿病资源共享。精准治疗+慢病管理的模式，如春天里的一颗种子，为“糖友”的心间播撒了希望。

精耕细作、长于探索、积极探索诊疗模式

成功从未止步于此。“互联网+”时代的云技术，让这支创新型、开拓型的护理团队把目标瞄向了新的领域。基于患者体征信号大数据的糖尿病并发症预警模型，常州二院内分泌护理团队致力于打造互联网+糖尿病管理云平台，通过掌控糖尿病慢病管理APP的使用，长期监测多种体征数据，进行大数据分析，做到疾病的早发现、早干预。

省庄村、横山桥村作为精细化管理的试点村，开展18周岁以上人群糖尿病健康筛查，初步筛查辖区内糖尿病高危人群和确诊的糖尿病患者，进行病情评估，分类管理。只要患者打开慢病管理APP，就能享受量身定制的、便捷的在线糖尿病管理服务；患者也可以实时上传血糖血压等记录、进行健康风险评估。此外，患者能通过图文、漫画、电台等多种方式在线学习糖尿病相关知识，同时可以收到专科医生推送的照护处方，而医生则可以通过平台实时查看患者血糖、饮食、运动及用药情况等相关数据，提供进一步糖尿病防控建议和照护处方，让糖尿病患者就诊和自我管理变得更加便利。

对于血糖控制不达标、出现新的并发症或原有并发症出现异常、特殊人群、诊断未明、反复低血糖等患者，由卫生院专病医生负责预约安排，常州二院慢病管理团队定期（每月一次）至现场集中访视；对于病情改善的患者由社区家庭医生继续随访管理；对于符合转诊标准的患者，通过预约登记，由卫生院批量集中转诊；对于急危重症患者，则给予及时转诊。  

下一步，常州二院内分泌护理团队将把上述成功的经验和做法形成可推广、可复制模式，移植于新加入的医联体单位，让授人以渔成为一项长期工程，提升基层医疗机构自身的服务能力，为常州代谢性疾病患者的治疗提供更优质的服务，真正将“服务百姓健康行动”落到实处。

功不妄练、贵专本业、持续深化健康理念

社区居民朱阿姨满意地说：“以前总以为血糖不算太高，平时想起来才吃个药，也没做什么监测，更没想过问题有这么严重，现在被这里的医师（社区）盯着牢，血糖指标不会上窜下跳了，真的是足不出户就享受到了优质的医疗资源！”

近三年来，常州二院内分泌护理团队共筛查了1829位居民，为799位糖尿病前期及糖尿病患者建立档案并进行管理。据统计，通过全程精细化管理，这部分纳入管理的糖尿病患者血糖控制达标率、糖尿病知识知晓率及慢性并发症的筛查率分别较管理前提高了27.7%、22%和18.5%。

这一路走来，她们在“面”上营造了分级诊疗、精细管理的浓厚氛围，在“点”上构建了常州二院与各医联体单位的网络，不仅发挥专业特长，传递健康接力，更是整合了社会资源，引导各界力量共同关注慢病管理的大课题，以“E”带“医”路的新理念，开启了慢病管理+时代。

糖尿病护理是一个理念，也是一种文化。

四十年前，她们接过南丁格尔手上那盏灯，便坚定地踏上这条名为“救死扶伤”的道路。

青春如歌，她们和医院、和科室一同成长。

回首望去，这条路上已是繁花似锦，郁郁葱葱，绽放着生命的律动与蓬勃。

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