每日毅讯| EHJ：HCO3水平影响乙酰唑胺在急性心衰患者中的利尿效果

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利尿剂抵抗是急性心力衰竭治疗的难题。2022年发表在NEJM杂志的ADVOR研究显示：乙酰唑胺可以在袢利尿剂治疗背景下抑制近曲小管Na/HCO3的重吸收，利尿排钠，达到改善心衰患者容量负荷的作用。然而，患者用药前的HCO3水平是否对乙酰唑胺的利尿效果有影响？目前无相关证据。近期，Eur Heart J杂志发表了ADVOR研究的亚组分析，探讨了这一话题。

本次分析是随机、双盲、安慰剂对照的ADVOR试验的亚组分析。研究者入组了519名容量超负荷的急性心力衰竭患者，在标准化静脉袢利尿剂的背景下（剂量相当于两次口服维持量），以1:1的比例随机分配静脉注射乙酰唑胺组（500毫克/天）或安慰剂组。主要终点是治疗3天后水肿完全消除率。研究者评估了基线HCO3水平对乙酰唑胺治疗效果的影响。在519名登记患者中，516名 (99.4%) 进行了基线HCO3测量。连续HCO3建模表明，如果基线HCO3≥27mmol/l，乙酰唑胺的治疗效果显著提高。共有 234人 (45%) 的基线HCO3≥27mmol/l。乙酰唑胺改善了整个基线HCO3水平范围内的患者水肿情况 (P=0.004)；然而，基线HCO3升高的患者对乙酰唑胺表现出显着更高的反应 [无HCO3升高：OR=1.37 (0.79-2.37) vs 升高：OR=2.39 (1.35-4.22)，P交互=0.065）。HCO3升高的发展进一步恶化了安慰剂组的利尿反应（P交互=0.041）。仅使用袢利尿剂的策略与治疗期间HCO3的增加相关，而乙酰唑胺可防止这种情况发生（第 3 天：安慰剂 74.8% vs 乙酰唑胺 41.3%，P<0.001）。

毅讯点评

本研究通过RCT研究的亚组分析提示，单纯使用袢利尿剂会引起HCO3水平的增高，并进一步影响袢利尿剂的利尿效果。而乙酰唑胺则是在HCO3水平增高的患者中效果更佳，正是对抗袢利尿剂使用后出现利尿剂抵抗患者的有针对性的治疗方案。目前看来，乙酰唑胺在急性心衰急性期联合袢利尿剂的使用应该是一种重要的利尿方案。此外，SGLT2i和美托拉宗等各有特点的药物相互组合，也可以对不同类型的患者形成更加的治疗效果。

参考文献：

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37138385/

本文技术观点不代表CCI的观点

作者简介

张毅，FACC，FESC，上海市第十人民医院泛血管中心主任；同济大学研究员、副教授、博导；CCI执行委员；中华医学会内科学分会青年副主委；上海医学会高血压学组副组长；上海市优秀技术带头人。

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