合并肺部感染的阿尔茨海默病患者急诊右人工股骨头置换术的麻醉与围术期管理

本文原载于《中华麻醉学杂志》2022年第3期

一、病例介绍

1．病史摘要

(1)患者：

男性，年龄84岁，身高175 cm，体重40 kg。因"外伤后右下肢活动受限2 d"入院。患者平时行走不稳，2 d前在家不慎跌倒，当时无意识丧失，无头痛、恶心、呕吐等症状，活动受限，卧床休息后肢体疼痛及活动受限症状无缓解，就诊于本院神经内科，结合病史、查体及X线检查，请骨科会诊后转入骨科治疗。拟行右人工股骨头置换术。

(2)既往史：

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病病史，既往心动过缓病史9年，2018年行心脏起搏器植入术，术后出现认知功能障碍；1年前诊断为"阿尔茨海默病"，现口服美金刚(2次/d，10 mg/早，5 mg/晚)和多奈哌齐(1次/d，5 mg/早)。2011年因腹股沟疝气行手术治疗，具体不详。否认食物、药物过敏史。否认家族史及遗传病史。

(3)入院诊断：

阿尔茨海默病，右股骨颈骨折(头下型)，心脏起搏器术后，肺部感染，贫血，低蛋白血症，低钙血症，亚临床甲状腺功能减退症。

(4)体格检查：

BP 120/70 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，HR 78次/min，RR 19次/min，体温36.8 ℃，SpO292%(鼻导管吸氧2 L/min)。听诊双肺痰鸣音。患者意识淡漠，平卧位，呼之不应，活动受限。

(5)实验室与辅助检查：

血常规：RBC 3.14×109/L，WBC 5.05×109/L，Hb 94 g/L，Hct 0.29，Plt 188×109/L。血生化：ALT 17 U/L，AST 45 U/L，BUN 6.94 mmol/L，Cr 16.61 μmol/L，尿酸71.5 μmol/L，K+ 4.0 mmol/L，Ca2+ 2.03 mmol/L，总蛋白56.3 g/L，ALB 28.1 g/L。心肌损伤标记物：CK-MB 5.8 ng/ml，肌红蛋白280 ng/mL，高敏肌钙蛋白T 0.024 ng/ml，NT-proBNP 469 pg/ml。凝血功能：第1次：PT 14.5 s，APTT 39.9 s，Fib 6.35 g/L，纤维蛋白降解产物9.2 mg/L，D-二聚体2.86 mg/L；2 d后复查：PT 13.9 s，APTT 54.9 s，Fib 6.92 g/L，纤维蛋白降解产物6.6 mg/L，D-二聚体1.68 mg/L。血栓弹力图：提示高血小板功能(反应时间5.8 min，凝固时间1 min，血凝块生成速率74.2，最大血凝块强度71.6 mm，凝血综合指数2.4)。血气分析：pH值7.42，PaO2 76 mmHg，PaCO2 38.8 mmHg，HCO3- 25.3 mmol/L，BE 1 mmol/L。

(6)心电图：

窦性心律，室性早搏，可见心房起搏，起搏器功能未见异常。心脏超声：心内结构未见明显异常，左室收缩功能正常，舒张功能减低，三尖瓣少量返流，起搏器置入术后；起搏器导丝位置、回声未见明显异常，心包少量积液。

(7)胸部CT：

双肺散在感染病变，建议治疗后复查；心脏起搏器置入术后改变；主动脉及冠状动脉硬化征，心包少许积液。颅脑CT：双侧侧脑室旁白质脱髓鞘改变并多发腔梗；脑萎缩。双侧髋关节CT示；右侧股骨颈骨折并周围软组织肿胀。

(8)会诊意见：

呼吸科：患者咳嗽、咳痰不利，双肺呼吸音粗可闻及痰鸣音，有饮水呛咳现象，建议给予抗感染化痰治疗；心内科：患者高龄合并肺部感染、贫血、低蛋白血症、肌钙蛋白升高，围术期心血管事件发生风险较高。

(9)术前评估：

ASA分级Ⅳ级，围术期死亡率7.8%~23.0%；代谢当量<1 METs；加泰罗尼亚外科患者呼吸风险评分[1]49分，属高风险(>44分)，术后肺部并发症的发生率高达42.1%；Caprini评估量表[2]预测深静脉血栓形成风险评分为19分，属极高危(≥9分)，深静脉血栓形成发生率为40%~80%，死亡率为1%~5%；Nottingham髋部骨折评分为7分，预测30 d死亡率为23%。

2．麻醉与手术情况

(1)术前评估：

用药评估，继续服用阿尔茨海默病治疗药物至术前1 d；预防深静脉血栓形成：皮下注射低分子肝素钠2 500 IU，术前停用>12 h。

(2)麻醉选择：

两次凝血功能结果均显示凝血功能异常，但血栓弹力图示高血小板功能，综合年龄、肺部功能及家属意见，拟采用右侧髂筋膜阻滞+腰-硬联合麻醉备全身麻醉。

(3)麻醉前处理：

入室后患者意识淡漠，言语无应答，行三方核查后以16G留置建立2条右上肢静脉血管通路。BP120/66 mmHg、ECG(HR70次/min，偶发室性早搏)、SpO2 91%、体温36.0 ℃，BIS值95，局麻下行右侧桡动脉穿刺置管，有创血压130/75 mmHg，备心脏药物，加热毯保暖。

(4)麻醉实施：

B超引导下行右侧髂筋膜阻滞(0.33%罗哌卡因30 ml)，随后取左侧卧位，于L3-4间隙行腰-硬联合麻醉，蛛网膜下腔注射轻比重药物(0.5%罗哌卡因8 mg，无菌注射用水稀释至2 ml)，并行硬膜外置管。无需改变体位，5 min后麻醉平面T10，开始手术。

(5)麻醉维持：

术中静脉泵注右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1，鼻导管吸氧(5 L/min)，术中备间羟胺和去甲肾上腺素以维持MAP>70 mmhg。

(6)术中管理：

术中预防性使用抗生素、缩短手术时间；从切皮开始出现渗血明显，静脉输注血浆。

(7)术后镇痛：

手术结束前20 min硬膜外腔注射吗啡1 mg；术毕接静脉镇痛泵：舒芬太尼50 μg、昂丹司琼16 mg，生理盐水稀释至100 ml，背景输注量0.5 ml/h，PCA剂量0.5 ml，锁定时间15 min。

(8)出入量情况：

入量900 ml(晶体液500 ml，血浆400 ml)，出量700 ml(出血量300 ml，尿量400 ml)。

3．术后管理与预后

(1)术后管理：

手术历时75 min，术后患者清醒，送入PACU观察1 h，患者生命平稳，安返病房

(2)预后：

术后第1天，患者神志较术前清楚，仍有睡眠增多情况，回答不切题；HR 60次/min，血压平稳，SpO2 96%(鼻导管吸氧2 L/min)；疼痛评分(NRS)：3分；咳嗽、咳痰不利，继续给予雾化吸入及抗生素治疗。术后第4天后进入嗜睡状态，咳嗽咳痰，双肺湿啰音明显，SpO2缓慢下降，由92%降至90%(鼻导管吸氧2~5 L/min)，HR增快，80~100次/min以上，尿量减少；继续给予雾化排痰抗感染治疗，多次床旁拍片提示双肺渗出性病变，心内科、呼吸科会诊后建议入住ICU行气管插管呼吸机治疗，家属拒绝并签字出院。

二、讨论

1．术前评估和准备

老年患者骨疏松明显，仅轻微外伤就可造成骨折，且易出现严重并发症，目前临床主要治疗方法为手术治疗。现有外科指南认为，应积极早期实施手术，但老龄患者往往同时并存多种基础疾病，手术及麻醉风险相对增加，并影响患者术后的转归，因此做好术前评估及术前准备尤为重要。该患者术前两次出凝血时间均延长，分析可能原因为口服抗凝药物、肝功能损害或其他疾病。复习相关病史，神经内科曾使用低分子肝素钠预防血栓，骨科也常规术前使用，术前12 h停药。文献报道，术前采用低分子量肝素和普通肝素皮下注射为预防用药，其使用方便、安全，严重出血并发症较少，一般无需常规检测凝血功能变化[3]。因此，该患者采用皮下注射低分子肝素钠2 500 IU，术前停用>12 h，以预防深静脉血栓形成。

2．围术期肺保护

术前肺评估的目的是尽可能减少术后肺并发症(PPCs)。PPCs可增加术后早期发病率与死亡率，延长ICU入住与总住院时间，还可增加再入院率。采用加泰罗尼亚外科患者呼吸风险评估对本患者进行了术前肺评估，年龄>80岁，风险评分为16；术前SpO291%~95%，风险评分为8；近1个月有呼吸道感染，风险评分为17，总分为49分，为PPCs高危人群，发生率高达42.1%。因此，实施围术期肺保护策略并有效防治PPCs，对提高患者生存率、加速患者康复具有重要的临床意义。术前预防措施包括：入院后戒烟、术前呼吸肌锻炼、围术期雾化吸入预防性用药等[4]。术中预防措施包括：术中预防性使用抗生素、缩短手术时间、术中保护性肺通气策略及限制性输液等。术后预防措施为：术后镇痛、呼吸理疗及早期下床活动。

因本例患者无法沟通，所以术前只能预防用药；术中未进行机械通气，因此术后肺保护策略尤为重要。术后有效镇痛在术后肺保护策略中发挥重要作用，因术后疼痛可诱发疼痛相关性肺不张和肺通气不足，故良好的术后镇痛和使用消除半衰期较短的麻醉药物可有助于降低PPCs风险[5]。为了提高术后镇痛效果，术前进行了右侧髂筋膜阻滞，手术结束前20 min硬膜外腔注射吗啡，术后行PCIA，实施多模式镇痛，镇痛效果满意。该患者有阿尔茨海默病，易出现误吸、咳嗽能力下降和肺部自净能力下降，为防治肺部感染，需要预防再次误吸(加强口腔护理)、围术期胃管及鼻饲营养、抗感染治疗。不足之处为无法帮助患者实施术后呼吸理疗方案，如无法帮助患者锻炼呼吸肌功能，包括深呼吸、咳嗽等，只是在护士及家属的帮助下行拍打胸部，但这些手段对于深部痰液排出也有限；患者无法下床活动，也是增加术后肺部感染的重要原因之一[6]；患者BMI 13.8 kg/m2，营养不良，机体自身抗感染能力及手术应激能力下降。

3．围术期脑保护

本患者有"术后认知功能障碍"史，现患阿尔茨海默病，加之老年患者机体生理功能衰退、术中血流动力学的波动以及手术应激所致的炎性反应及氧化应激的影响，围术期认知功能紊乱发生风险增加，进而影响术后恢复[7]，因此加强围术期脑保护尤为重要。

术前治疗阿尔茨海默病的药物可以继续使用到术前1d，术前需抗感染，纠正离子紊乱状态，围术期预防脑低灌注性缺血，同时避免低碳酸血症、高血糖或低血糖，抗炎抗应激处理。研究发现右美托咪定可降低脑代谢水平，减少耗氧量，有效保护神经细胞，同时提高机体副交感神经活性，发挥有效的抗炎作用，减轻中枢炎性反应[8]，用于老年骨科手术患者具有一定的脑保护作用[9]，同时还可显著减少老年患者术后谵妄的发生[10]。因此，本例患者术中麻醉维持采用静脉泵注右美托咪定，考虑到右美托咪定可减慢HR这一副作用，没有实施负荷量输注。其次，研究发现老年患者髋关节置换术中，椎管内麻醉组认知功能评分大于全麻组[11]，因此本例患者选取了椎管内麻醉以改善术后脑功能，减少术后并发症。但不足之处是，本例患者为急诊手术，检查、术中监测准备不充分。

病例来源：《老年麻醉与围术期管理》病例云查房第28期

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编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭

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