围术期大出血管理这些知识你知道吗？

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围术期出血及凝血功能障碍是多因素的，通常与严重创伤、体外循环心脏手术和产后出血有关。病理生理包括低血容量、低体温、代谢性酸中毒、血液稀释、血小板减少、血小板功能障碍、凝血因子缺陷、纤溶和炎症通路激活等。为避免出现严重的不良出血事件，优化止血平衡是围手术期医生的关键，作为麻醉医生这些知识你知道吗？

·出凝血影响因素· 

围手术期出血可发生于手术和非手术，或两者兼而有之。 药物诱导的凝血病和/或血小板抑制是抗凝或抗血小板治疗患者的重要危险因素，围手术期处理应根据中断这些药物治疗降低出血风险的好处而不是停止这些药物治疗增加血栓风险的好处来个体化。非外科出血表现为远离手术野的部位广泛性，但经常是弥漫性出血。 这种类型的出血，通常被称为渗出性或弥漫性微血管出血，是由于凝血病和血小板功能障碍。   凝血病可由单一因素引起，但通常是多种因素的综合作用，包括出血、代谢性酸中毒、低钙血症、体温过低、凝血因子缺乏（遗传或获得性）或肝功能障碍、纤溶亢进或弥散性血管内凝血(DIC)。此外，在血小板减少或血小板功能障碍的情况下可观察到出血。 严重出血可能需要红细胞输注，这仍然涉及病毒感染的风险，并与输血相关的免疫调节风险，从而促进医院感染和其他免疫反应。大出血占美国医疗事故索赔的4%，其中麻醉管理被判断为不适当的案件比例很高。

·严重出血定义·

围手术期出血最严重的并发症是低血容量性休克。 根据美国外科医生学会的定义，急性低血容量分为四个级别，分别对应于小于15%（I类）、15-30%（II类）、31-40%（III类）和大于40%（IV类）的血容量损失。当失血造成氧债、终器官功能障碍，如果不及时有效治疗，就会发生休克最终死亡。   多种工具来标准化出血评估已被报道。 例如，INTERMACS将大出血定义为术后第一周24小时内需要4个或更多红细胞单位。围手术期出血的通用定义，在五级分类系统中监测与围手术期出血有关的九个独立事件， 在预测成人心脏手术后出血并发症方面已经得到了很好的验证（表1）。欧洲冠状动脉搭桥术出血严重程度分级也是如此。  

·识别出血高危的手术及患者·

出血风险通常是基于手术方式评估。 在这种情况下，各种专业协会将他们的手术分为低、中、高和不确定出血风险。 四肢创伤被认为是低或高出血风险取决于手术部位，而髋、骨盆和髋臼骨折被定义为高出血风险事件。不同的模型和评分存在于确定创伤后可能需要大量输血的患者。这些模型主要基于血流动力学、生理学、实验室、损伤部位和严重程度、机制等因素。创伤相关严重出血评分是根据德国创伤学会（德国柏林）多中心平民创伤登记数据库对钝器伤严重损伤患者的数据进行分析而制定的。该评分由七个独立但加权的变量衡量（表2）。数值范围为0至28，每一点对应一个大量输血风险的百分比。 在高质量的中心中，这些参数大部分可以在15分钟内确定。 超过90%的创伤相关严重出血评分大于16分的病例需要大量输血。  

心脏手术与高出血风险有关，特别是在再次手术、大主动脉手术、多次延长CPB时间的手术、植入心室辅助装置以及在以前的胸骨切开或心室辅助装置植入后移植。在Papworth出血风险评分中，手术类型和患者相关因素相结合。然而，该评分的重点是冠状动脉搭桥和瓣膜手术。最近由心胸麻醉和重症监护协会为预测心脏手术中输血的围手术期风险而制定的心胸麻醉医生输血风险评分更加复杂，是从一个大型国家数据库中推断出来的。这一评分使用了70岁以上的年龄、性别、体表面积、分类的血红蛋白、肌酐和欧洲评分，以及手术类型（冠状动脉旁路移植术或瓣膜手术，两者结合，或其他类型的手术）。 

此外，在接受经皮冠状动脉介入治疗和心脏手术的患者中，已广泛研究了与手术出血风险增加相关的先前存在的患者相关因素。所确定的因素包括75岁或更大年龄、肾病、肝病、癌症、包括贫血/血小板减少症在内的实验室检查结果和紧急手术。 尽管这些数据不能很容易地外推到所有的手术环境中，但在患者的术前风险评估中可以考虑这些数据。

·创伤导致出血机制·

据报道，未控制的创伤后出血导致25%的损伤相关死亡，以及40%至80%的潜在可预防的早期创伤死亡，后期死亡通常是由于高凝状态和多器官衰竭。创伤性凝血病描述了一种由失血性休克、组织损伤和受伤时间相互作用引起的多因素凝血病。创伤引起的凝血病可能表现为低凝血，并随着代谢性酸中毒和低温的变化演变为创伤出血的组成部分，形成致命的三联体。

早期创伤性凝血病（小于6小时）见于因止血控制和血凝块形成不良而休克的大量出血患者，而晚期创伤性凝血病（大于24小时）是一种高凝状态，导致血栓形成、急性肺损伤和多器官衰竭。发生或恶化创伤性凝血病的危险因素包括老年人、口服抗凝剂的使用、严重组织损伤、穿透性创伤、创伤性脑损伤、全身休克和低灌注、代谢性酸中毒、住院前时间长、体温过低和稀释晶体复苏液等环境和患者相关因素。值得注意的是，DIC与创伤性凝血病有关，但不同于创伤性凝血病。DIC揭示了全身的、无限制的凝血，这种凝血通常是由组织因子在几个细胞表面的表达促进的，而在创伤诱导凝血病的早期，组织因子促进内皮损伤部位的凝血形成。对组织损伤和失血性休克的病理生理反应，伴随着复苏的影响，产生促凝剂和抗凝因子的不平衡激活、内皮损伤、血小板功能障碍、纤维蛋白溶解和免疫反应创伤诱发的凝血功能障碍有多种机制，包括失血性休克，内源性刺激组织纤溶酶原激活物从内皮释放，活化蛋白C，纤溶酶原激活物抑制物-1水平降低。此外，组织损伤通过激活组织因子、血小板和生成损伤相关的分子模式而导致内皮细胞破裂，从而加剧创伤性凝血功能障碍。

创伤性损伤后，血栓前微粒被释放，导致内皮功能障碍、屏障功能丧失、白细胞黏附增加、伴有微血栓和大血栓的凝血功能障碍和多器官功能衰竭，称为“创伤性内皮病”。这种凝血功能障碍的特征是内皮糖萼缺失、血管性血友病因子多聚物的持续内皮细胞胞外分泌和血小板功能障碍。动物模型证明内皮病变和肺损伤在损伤后3小时以上明显，但在24小时后恢复创伤的凝血病理表现为出血，需要输血和促凝治疗以恢复止血功能，特别是在配合损伤控制手术时。纤维蛋白原是一种重要的止血蛋白，通常是达到极低水平的最初因素，需要补充作为复苏的一部分，机制包括凝血激活诱导消耗、高纤溶降解和体积置换稀释红细胞也是初次止血中止血功能的重要组成部分，因为血小板在微循环中向内皮下表面的物理分散促进了内皮相互作用。根据体外数据，更高的血细胞比容值(大于25 - 30%)改善相互作用。纤维蛋白溶解紊乱也是创伤性损伤的一个潜在问题。高纤溶是创伤后由Weibel-Palade小体血管内皮组织中过量的组织纤溶酶原激活物引起的。 纤溶亢进随后被持续约12小时的复苏增强的纤溶酶原激活物抑制物-1的激增所抑制，如果持续时间超过24小时，这是病理性的。与出血性死亡中的纤溶亢进相比，更长时间的关闭与创伤性脑损伤和多器官衰竭的延迟死亡率相关。早期或晚期创伤引起的凝血病不能有效地诊断与特定的实验室概况。从低凝状态到高凝状态的转变通常发生在2h内。

·心脏手术后出血机制·

体外循环描述的止血激活和获得性凝血病，可并发危及生命的出血。多达10%的心脏外科患者会经历大出血，20-40%的患者会接受输血，尤其是如果手术是再次手术或复杂的手术，或被许多其他患者和手术相关因素所复杂。CPB凝血病的病因是多因素和复杂的，并可能由相互相关的因素引起。  

首先，血液稀释从CPB回路立即减少血液中的所有因素，包括凝血因子，抑制剂和活化生物标志物30-40%。其次，手术出血造成的全血损失会导致获得性凝血病、消耗和凝血因子和纤维蛋白原的损失。第三，暴露于手术创伤和空气中的组织因子释放到循环中，激活凝血因子和血小板的消耗，并增加纤溶。第四，由于非内皮管路成分引起的止血系统激活耗尽了凝血因子。如果没有其他禁忌，体外循环中全身肝素化抗凝，结合和激活抗凝血酶，抑制凝血酶的形成。然而，当凝血酶与可溶性的纤维蛋白结合时，它对肝素的作用具有耐药性，因此需要高强度的肝素用于管路抗凝。第五，CPB刺激内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活物导致纤溶酶生成、纤溶酶原和血凝块溶解。相反，随着纤溶酶原激活物抑制剂-1在术后第一天的变化增加，低纤溶状态也可能发生，这使一些患者易于形成血栓而不是出血。  

第六，血小板计数和功能的减少是由于血小板通过糖蛋白- iib /IIIa受体与与CPB回路结合的纤维蛋白原结合所致。CPB还通过蛋白酶活化受体-1和-4刺激血小板活化。过量的纤溶蛋白也可以通过裂解血小板糖蛋白- ib受体而使血小板部分失活。第七，炎症的加重可能有多种机制。手术创伤和CPB回路可能上调炎性细胞因子，导致凝血因子激活和纤维蛋白溶解紊乱。中性粒细胞和单核细胞的激活也会导致全身炎症反应和促凝状态，增加组织因子的表达，同时降低蛋白C的活性。XII因子和接触激活有助于缓激肽释放和补体激活，并传播全身炎症反应心包血液中还含有活化的白细胞，高水平的组织因子，以及多种细胞类型产生的细胞源性微颗粒，这些都有助于形成促凝状态体外循环中全身给药残留的肝素，如果不能使用鱼精蛋白充分逆转或肝素的反弹，则可能导致出血。值得注意的是，如果鱼精蛋白的剂量超过逆转肝素实际浓度所必需的剂量，则会损害凝血功能。这种情况是使用鱼精蛋白滴定法(如Hepcon肝素管理系统(美敦力，美国))测量肝素水平的基础。临床上，经滴定的鱼精蛋白剂量可减少术后失血和输血率。因此，出血患者从体外循环中分离后导致止血不充分的潜在聚集机制可能包括血小板功能紊乱、凝血酶生成、因子消耗、低纤维蛋白原血症和高纤维蛋白溶解。

·总结·

这些出凝血相关知识为医生围术期处理大出血提供理论基础，如何能够快速有效解决出凝血问题接下来将进一步详述。

文献来源：Erdoes Gabor,Faraoni David,Koster Andreas,et al.Perioperative Considerations in Management of the Severely Bleeding Coagulopathic Patient.ANESTHESIOLOGY.2023;138 (5)：535-560.

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编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭

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