大脑中动脉动脉瘤

流行病学

大脑中动脉（MCA）是动脉瘤易发部位之一，文献报道该部位动脉瘤占全部动脉瘤的14%～43%。MCA动脉瘤中60.6%为单发，9.8%为多发，19.6%伴有其他部位动脉瘤，其中三分之二的多发动脉瘤为双侧镜像动脉瘤。大部分MCA动脉瘤位于分叉处，通常指向外侧（61%～88%），其次位于M1近端（7.7%～22%），较少位于MCA远端（4.3%～27%）。所有的aSAH患者中10%为家族性，而分叉处MCA动脉瘤发生SAH的概率高达22%。

MCA动脉瘤可能偶然发现，但更常表现为SAH。芬兰的数据显示43%以上的该部位动脉瘤伴发≥2.5cm的脑内血肿，超过其他任何部位动脉瘤；伴发脑室内出血的比率高达24%，且巨大动脉瘤高发，这就可以解释为什么MCA分叉部动脉瘤患者就诊时Hunt-Hess分级往往更高。随着多模态成像模式（包括CT、CTA、MRI、MRA和DSA）应用的增加，越来越多的未破裂动脉瘤被检出。

在制订MCA动脉瘤治疗策略时，两项大宗未破裂动脉瘤病例的队列研究常被引用，即国际未破裂颅内动脉瘤研究（ISUIA）和日本未破裂颅内动脉瘤研究（UCAS）。基于ISUIA数据，无SAH病史的MCA动脉瘤5年累积破裂率分别为0%（瘤体小于7mm）、2.6%（瘤体7～12mm）、14.5%（瘤体13～24mm）和40%（瘤体25mm或以上）。UCAS的年破裂率数据如下：瘤体3～4mm者为0.23（0.09～0.54），5～6mm者为0.31（0.10～0.96），7～9mm者为1.56（0.74～3.26），10～24mm者为4.11（2.22～7.66），25mm以上为16.87（2.38～119.77）。

研究者还注意到，与瘤壁光滑的动脉瘤相比，带有子瘤者更易破裂；当瘤体长轴位于载瘤动脉中轴线的延长线方向或DSA显示子瘤与主瘤尺寸相当时，动脉瘤也更易于破裂。此外，CTA数据显示多数MCA破裂动脉瘤的特点如下：7～14mm、瘤壁不规则或体-颈比>1 。

开颅夹闭术一直是MCA动脉瘤治疗的传统模式，但随着血管内技术的进步，微创治疗的MCA动脉瘤越来越多。然而，血管内技术的应用并不是没有限制，需要与夹闭技术反复权衡。

解剖

MCA是颈内动脉（ICA）向侧方的延续，在ICA末端与大脑前动脉形成三分叉，主要为外侧大脑半球（岛叶、豆状核和内囊）供血。根据解剖结构，MCA分为4段，依其逐步行经的结构命名：M1蝶骨段、M2岛叶段、M3岛盖段和M4皮质段。

MI开始于ICA末端的Sylvian池，在侧裂远端沿着蝶骨峭水平走行，然后在岛阈周围急转向后，进入岛池。M1于此处分叉为两个M2分支，在岛叶表面向后走行。随后，M2s向外侧翻转并通过侧裂的盖部走行，称为M3分支。M3最后呈90°角翻转走向皮质侧，称为M4分支。

M1有非常重要的分支，即外侧豆纹动脉和颞前动脉（ATA），二者通常起源于M1相对的2个侧壁，其中豆纹动脉位于头侧，而ATA位于尾侧。豆纹动脉经前穿质进入脑实质，并在M2分叉前方向上走行，供应无名质、豆状核、尾状核、内囊、额叶盖部和前纵裂的内侧份。因此，豆纹动脉闭塞会导致明显残疾。

MCA近端内侧壁动脉瘤通常起源于颞极动脉或ATA，突向邻近的颤叶，起源于MCA内份的豆纹动脉往往位于动脉瘤对面。该位置动脉瘤也常与豆纹动脉的起始段有关，朝向额叶基底的外侧面。ATA在大脑侧裂池内沿颞叶上行，始终位于M1的前面或下面，偶尔覆盖动脉瘤，如果未充分解剖分离M1远端，可能被误认为是早期分出的颞叶M2主干。M1双干很罕见，第二支M1起自大脑前动脉，看上去很像Heubner回返动脉。MCA水平段分支模式：78%～90%为双分叉，12%为三分叉，10%为多分叉。

M1的长度和弧度对于外科手术操作很关键，M1较短时手术分离具有挑战性，因为位于侧裂深部，此时豆纹动脉可能更加远离三分叉；而M1较长时手术视野相对表浅，多位于题极平面。M1向上或弓向前常导致分叉部动脉瘤嵌入颞叶，而向下或弓向后则使动脉瘤突入额叶。

M2在环岛沟水平M3之前分为8～12个分支，这些分支的位置因M1的长度而定。通常有一支主要的M2主干在M1～M2分叉后再分为2支，形成三分叉外观，此种解剖构筑可能使术者从侧裂远端向近端分离时产生困惑。MCA分叉部动脉瘤通常指向3个方向：前上朝向大脑侧裂，于两支M2之间向后，或向下朝向岛叶。

M3多走行于侧裂的额侧或颞侧，尽管可能会与蛛网膜粘连，但通常不会交叉，可以锐性解剖分离。M4穿出侧裂后位于大脑半球外侧面（图1）。

图1 脑动脉造影（左侧ICA前后位）

大脑侧裂的静脉结构变化很大，侧裂浅静脉是MCA动脉瘤解剖过程中遇到的最主要静脉。它起始于侧裂后份，几乎总是走行于侧裂颤侧，并有一个或多个支流最终汇入蝶顶窦或直接进入海绵窦。侧裂浅静脉常有多支，不同的浅静脉之间不存在交通支，引流邻近盖部皮质的血流，解剖时往往需在静脉间分离。横跨额蹶叶的小静脉分支可电凝切断以便锐性分离进入侧裂深部，但静脉主干需保留，以避免静脉性梗死，必要的情况下颞极小静脉是可以牺牲的。

显微外科治疗

显微外科手术夹闭MCA动脉瘤仍然是值得尝试的选择，文献报道的完全夹闭率和术后残死率均可以接受。26项研究中的2295个未破裂动脉瘤分别接受手术夹闭或栓塞治疗，其中1530例夹闭，765例弹簧圈栓塞，夹闭组完全闭塞率为97.0%（95%可信区间：92.6%～98.8%），弹簧圈栓塞组为49.4%（95%可信区间：45.1%～53.7%）；夹闭组功能不良发生率为2.1%（95%可信区间：1.3%～3.3%），而弹簧圈栓塞组为6.5%（95%可信区间：4.5%～9.3%）。

另一组显微手术治疗的631例MCA动脉瘤，其中11.4%行血栓切除或搭桥手术，92%结局良好。临床不良结局的风险因素包括动脉瘤破裂、高Hunt-Hess分级、巨大动脉瘤和接受去骨瓣减压术，而简单、未破裂MCA动脉瘤的结局多数良好（图2A～D）。

图2 

患者，66岁，女性，Hunt-Hess分级3级，DSA显示右侧ICAM1与M2分叉部指向下方的巨大动脉瘤（Al。三维重建示宽颈、多叶动脉瘤，箭头所示为子猫（B）。轴位CT示外侧裂血肿，箭头为动脉瘤轮廓（C）。患者接受了右侧开颅血肿清除＋显微外科夹闭术（D）

显微外科手术的复杂性取决于多因素，包括动脉瘤尺寸、形态、瘤颈/瘤体是否存在钙化、瘤颈/瘤体是否存在血栓（尤其在血管内，如发生栓子逃逸需更紧急的手术治疗）、动脉瘤与MCA分支的关系，以及豆纹动脉位置（尤其是M1动脉瘤）等。在累及一根或多根穿支动脉的MCA 近端动脉瘤手术中，外科医师需掌握多种技术，包括夹闭重建、血栓切除和血管搭桥。

翼点或额颠开颅是暴露MCA动脉瘤的理想手术入路。患者取仰卧位，颈部轻微伸展，头部向动脉瘤对侧旋转约30°使大脑侧裂垂直于地面。磨除蝶骨翼外侧份，但额下分离和眶顶板切除并非必须。在初始暴露期间，如果预期可能需要搭桥，保留额浅动脉非常重要。通过测量ICA分叉到M1末端的长度以及动脉瘤到颤骨的垂直距离，就可以大体确定外侧裂分离的范围，避免不必要的暴露。对于未破裂动脉瘤，可以考虑微创开颅术；但是对于破裂动脉瘤，需要做一个足够大的切口，允许近端控制，并适应各个角度的夹闭，也可在脑水肿或血肿范围较大时做减压处理。

不同的医师对于侧裂分离有不同的偏好，但一般可分为近端-远端或远端-近端。SAH患者应先行近端颈动脉池开放，释放脑脊液，松弛炎性脑组织，并获得近端控制，然后沿ICA顺行解剖至MCA分叉部。如果脑张力高，可在Paine点穿刺脑室，松弛脑组织。如果术前影像显示大脑饱满或有脑积水，可及早行Kocher点脑室引流或腰椎外引流。

侧裂内SAH可致脑盖部与软脑膜表面粘连，为侧裂分离带来额外的技术挑战。轻轻向蛛网膜下腔内灌注生理盐水有助于扩张Sylvian池，辨认正常脑组织，清除血肿，进而无创分离侧裂。一旦M1暴露且认为近端控制充分可顺行解剖面达动脉瘤颈，某些情况需要移位M2主干来释放足够的空间用于临时阻断M1。M2 颞干可能埋藏在颞盖下甚至隐藏在动脉瘤下方，临时阻断M1有助于移位动脉瘤并将颞干自瘤颈解剖出来有效夹闭。此时需注意识别并保护分叉后方的豆纹动脉，避免在没有临时阻断的情况下粗暴操作动脉瘤。同样，在手术早期应尽量避免牵拉包裹动脉瘤的脑叶（通常是颞叶）以防止动脉瘤破裂。大或巨大动脉瘤可能需要抽吸以使动脉瘤塌陷或行瘤内血栓切除以便于更好夹闭。术前影像学检查可以明确M1钙化斑块，术中临时阻断时应尽量避开或直接阻断ICA。此外，最好通过应用丙泊酚等将平均动脉压维持在90～100mmHg，麻醉处于暴发抑制的情况下实施临时阻断，同时需要脑电图（EEG）和体感诱发电位（SSEP）的监控以提醒术者何时停止阻断。

在M1和M2充分显露后需用微型多普勒探头测量血流作为基线，最终夹闭后还要再次测量以对比。如果动脉瘤在近端阻断之前破裂，应紧急用大口径吸引器吸除出血暴露破口，同时用棉片压迫出血点。考虑到可能的缺血风险，术者应与麻醉团队密切沟通，升高血压以维持灌注，必要时输血。此时静脉注射腺苷诱导短期心脏静止，便于快速分离瘤颈，观察破裂点，尽快夹闭动脉瘤。

如果动脉瘤颈粥样硬化/钙化或瘤内钙化严重时，单枚动脉瘤夹无法可靠夹闭，此时需在主夹基础上追加一个夹子加固或以多个夹子堆叠，夹子应尽量选用夹持力更高的开窗夹。如果钙化斑位于瘤颈且术前判断夹闭后载瘤动脉闭塞可能性大或破裂动脉瘤伴有颅内血肿时，应选择开颅夹闭；如果血肿占位效应明显或中线偏移，则需要大骨瓣开颅甚至去骨瓣碱压术。对于大量颞叶血肿，选择颞中回或颞下回前方4cm处切开皮质清除血肿，对于额叶血肿需避开Broca区取额中回进入清除。血肿清除不必要非常彻底，只需大部分清除达到脑组织松弛的目的即可，这样可以避免动脉瘤再次破裂。在脑组织获得有效松弛后即可继续分离侧裂，按部就班夹闭动脉瘤。如果血肿量不大，无明显占位效应、脑移位或早期脑疝，可先分离侧裂，夹闭动脉瘤后再清除血肿。此时，可以经动脉瘤顶或破裂处进入血肿腔，而不需要经皮质造瘘，避免对皮质的进一步损伤。

血管内治疗

血管内治疗已经成为大多数颅内动脉瘤的首选治疗方式。由于解剖结构独特，MCA动脉瘤并非血管内治疗的最佳适应证，即便最有经验的血管内治疗专家也不可能完全避免围手术期的血栓、栓塞和血管损伤。一项244例MCA破裂动脉瘤研究显示，血管内治疗中再次破裂率为5%，血栓栓塞为5.7%，早期再出血率为1%。此外，较开颅夹闭而言，血管内治疗的再治疗率更高，达到1.8%～17.4%，因此需要更频繁的影像学随访。Barrow神经外科研究所历时6年的破裂动脉瘤研究证明，夹闭组和血管内治疗组的不良预后率无显著差异，但夹闭组的完全闭塞率高于血管内治疗组（96%vs 48%），再治疗率低于血管内治疗组（4.6% vs 16.4%）。

12项MCA动脉瘤血管内治疗研究的系统分析显示，未破裂动脉瘤的死亡率和永久致残率为5.1%，破裂动脉瘤的死亡率和永久致残率为6%，完全闭塞率为82.4%，动脉瘤复发的预测因素包括年轻、破裂和宽颈。

MCA动脉瘤患者的选择对于手术安全是至关重要的，随着同时掌握血管内治疗和开放外科手术技术的医师越来越多，以往"一刀切"式的动脉瘤治疗模式将彻底成为历史，微导管和辅助器械的应用也使得血管内治疗的MCA动脉瘤越来越多。但是，MCA由于分支众多，经常难以在无分支血管遮挡的前提下实现动脉瘤颈的良好可视，这是影响血管内治疗可行性和安全性的重要问题，其他不利于血管内治疗的因素包括M1狭窄，宽颈，体-颈比<2，MCA三分叉，以及困难主动脉弓或迂曲颈动脉等。

尽管如此，新型血管内治疗辅助器械的应用显著改善了宽颈和复杂形状MCA动脉瘤的疗效。一项161例MCA动脉瘤的研究中，34%采用了支架辅助弹簧圈栓塞术，9%采用球囊成形术。血流导向治疗动脉瘤已获得广泛认可，但用于MCA动脉瘤必须谨慎地评估。1组15例小型MCA动脉瘤经PED治疗后完全闭塞率为80%，但有明显的缺血并发症，永久性神经功能障碍发生率为27%；其他也有血流导向治疗后早期和/或延迟性动脉瘤破裂出血和双联抗血小板治疗加重远端出血的报道。研究显示，PED治疗MCA动脉瘤后的总体和手术相关死亡/永久性致残率分别为10.3%和3.5%，与ICA其他部位动脉瘤相当。

梭形动脉瘤的治疗对于神经外科医师非常具有挑战，越来越多的研究证实血流导向治疗对于梭形动脉瘤有效，与其他血管内和开放手术相比具有明显优势。虽然MCA动脉瘤中梭形病变仅占0.6%，而在其他动脉中该比例可达3%，但是血流导向治疗的完全闭塞率可达75%。

治疗策略

对于MCA动脉瘤，血管内和显微外科治疗可作为独立的治疗方式，也可联合使用，最重要的是针对每个动脉瘤制订最安全有效的个体化治疗方案。破裂动脉瘤如伴有脑实质内血肿，可在清除血肿前先以弹簧圈栓塞，能够防止开颅和打开硬脑膜时动脉瘤再次破裂。一项300例MCA动脉瘤的研究中，20例伴发脑实质血肿者先行弹簧圈栓塞再清除血肿，40%的患者预后良好。因此，大多数情况下如果患者入院时状态并非极差，可以联合应用弹簧圈栓塞和开刀手术。开放手术和血管内治疗的其他联合方式提供了复杂MCA动脉瘤治疗的替代方案，如一项9例巨大/梭形动脉瘤病例研究中3例行弹簧圈栓塞术，6例行血管搭桥+弹簧圈闭塞，只有1例出现轻微神经功能障碍。

结论

过去五十年，神经外科进入显微时代，大脑中动脉动脉瘤的治疗有了重大发展，显微外科手术成为MCA动脉瘤治疗的标准方法。随着器材的进步，MCA动脉瘤治疗中血管内方法极有可能取代开放手术。此外，血管内治疗提供的工具也允许复合手术用于MCA动脉瘤的治疗，脑血管外科医师可以应用目前所有的治疗手段为患者提供最佳治疗方案，而不仅仅使用自己熟悉的方法。