文献速递丨一项关于竖脊肌平面阻滞与胸椎旁阻滞在腹腔镜肾输尿管切除术中的非劣效性随机对照试验

本文由“麻醉课堂”授权转载

01、研究背景

上尿路尿路上皮癌（UTUC）是起源于肾盂和输尿管尿路上皮的一种多源性恶性肿瘤，包括肾盂癌和输尿管癌。在国外UTUC的发病率相对较低，主要与吸烟及接触含芳香胺类毒物，预后较差。在国内不少UTUC患者的病因与服用含马兜铃酸的中药有关。

开放的肾输尿管切除加膀胱袖套状切除是UTUC的标准治疗方法。近年来随着微创技术的不断进步，越来越多的中心选择腹腔镜肾输尿管切除术治疗上尿路尿路上皮癌。与开放手术相比，其已被证明具有可减少出血、减轻术后疼痛、缩短恢复时间等优势。

胸部脊神经共有12对，脊神经出椎间孔后走行于椎旁间隙内，分为腹侧支（前支）、背侧支（后支）、脊膜支和交通支。胸部脊神经的分支呈节段性，支配胸部、腹部和背部的感觉以及相应肌肉的运动。

腹侧支（前支）延水平走形成为肋间神经，最先走行于肋间内膜深面，随后走行于肋间内肌和肋间最内肌之间，最终延续成为支配前胸壁和上腹部的前皮支，于肋角附近分出侧皮支支配侧胸壁，另外构成支配肋间肌的多支肌肉支。

背侧支（后支）通过肋横突孔向后走形，进入竖脊肌、菱形肌和斜方肌，最终延续为背部的皮支。

脊膜支发出之后又迅速向回走行回到椎管内，主要分布到椎管内的骨膜及里面的一些血管附近。

交通支主要向前走行，与交感干密切联系，交感干属于内脏神经的一个重要结构，所以交通支与内脏神经密切联系。

胸椎旁阻滞（TPVB）是一种经典的躯干阻滞，将局部麻醉药注射到胸段椎间孔外口，阻滞该区域内的脊神经根。对躯体和内脏疼痛都有明显的镇痛作用，其疗效已经在泌尿外科手术中得到证实。椎旁间隙是锥体旁的三角形结构，位于肋头和肋颈之间：内侧壁是椎体、椎间盘、椎间孔；前外侧壁是壁层胸膜；后壁是肋横突上韧带和肋间肋膜。

胸椎旁阻滞常见并发症：低血压、气胸、血管损伤、局部麻醉药中毒、局部麻醉药误入硬膜外隙或蛛网膜下腔可引起高位硬膜外麻醉、全脊麻、脊髓损伤等并发症。

2016年首次将竖脊肌平面阻滞（ESPB）描述为一种治疗慢性胸神经性疼痛和急性术后疼痛的镇痛技术。此后，该技术被广泛应用于躯干，如术后腹痛和胸痛的治疗。竖脊肌位于斜方肌和菱形肌的深面，棘突与肋角之间的沟内，以总腱起自骶骨背面、腰椎棘突、髂嵴后部和胸腰筋膜，向上分为三部：外侧为髂肋肌，止于肋角；中间为最长肌，止于横突及其附近肋骨；内侧为棘肌，止于棘突。目前一些研究表明，将局部麻醉剂注射到竖脊肌（ESM）和横突尖端之间的筋膜平面。可能下面四种机制：

1. 某些部分通过横突间结缔组织复合体中的通道向前（方框箭头1）进入椎旁间隙，并且也可以通过椎间孔进入硬膜外间隙。

2. 在竖脊肌下方的筋膜平面上有头-尾扩散（方框箭头2），通常在几个椎骨水平上，即纵向扩散。

3. 向后扩散，即阻滞脊神经的背侧支（方框箭头3）是常见的。

4. 横向扩展（方框箭头4），到肋间的一些结构。

尽管研究表明，与传统的阿片类静脉镇痛相比，ESPB具有更好的镇痛效果，但直接比较ESPB和TPVB在泌尿外科手术中的镇痛效果仍缺乏证据。此外，以前的大多数研究只选择单一终点进行术后疼痛评估，随访时间通常限制在术后24小时内。本研究是首次在接受腹腔镜肾切除术的患者中比较ESPB和TPVB与术后48小时随访的非劣效性设计试验。

02、研究方法

03、统计方法

04、研究结果

结论

竖脊肌阻滞后24小时内阿片类药物的消耗和疼痛少于椎旁阻滞，拒绝了竖脊肌阻滞提供的镇痛效果劣于椎旁阻滞的假设。

05、思考讨论

在过去的几十年里，硬膜外阻滞被公认为腹部手术的金标准镇痛；然而，区域性阻滞在急性疼痛管理领域正变得越来越重要。椎旁阻滞被认为是硬膜外阻滞的一种高级替代品，由于其确切的镇痛作用，已在各种手术中使用多年。先前大多数研究都将ESPB与静脉镇痛进行了比较，但仍然缺乏将ESPB与TPVB进行比较的研究。更重要的是，ESPB通过椎旁间隙阻滞的机制仍然存在冲突。因此，感觉丧失的分布及其镇痛持续时间也成为研究兴趣。

关于疼痛评估，大多数研究都分别关注阿片类药物的消耗或疼痛严重程度。但事实上，这两个组成部分对疼痛评估的重要性相同。因此本研究将两个端点设置为联合端点，以解决这一困境。

接受腹腔镜肾输尿管切除术的UTUC患者被认为是一个很好的观察人群，因为该手术的切口位于腹侧壁和下腹壁，并且术后中重度疼痛的发生率很高。本项研究首次比较ESPB和TPVB在腹腔镜肾输尿管切除术患者中的疗效和安全性。这一结果可能会对泌尿外科手术中的加速康复（ERAS）管理产生影响。

竖脊肌阻滞后24小时的恢复质量在临床上更好，同时降低术后不适感，这可能是由于镇痛效果稍好，这与另外两项试验一致。在本试验中，在24小时内竖脊肌阻滞比胸椎旁阻滞减少了更多区域的感觉。此外，竖脊肌阻滞可能比椎旁阻滞更容易，也可能更安全。

局限性

相对较小的样本量可能会限制区分两种神经阻滞方法的安全考虑；

单中心试验设计可能会限制其通用性；

思考

1. 文章在术前分别使用两个量表（匹兹堡睡眠质量指数和医院焦虑抑郁量表）评估术前一个月的疼痛强度、焦虑、抑郁和睡眠质量的目的是什么，术前的状态是否对本试验的术后疼痛评估产生影响？

2. 不同入路切口位置不同，而文中作者统一选择T10节段，是否会影响神经阻滞的效果？作者是否应该收集这样的资料：神经阻滞效果停滞后，其覆盖范围是否覆盖手术切口，统计出神经阻滞完善的人数？

3. 在泌尿外科手术中，常见的神经阻滞方式有TAP阻滞和腰方肌阻滞，本文中所对比的两种神经阻滞方式在泌尿外科手术中实际应用情况如何？

4. 免责声明：

本公众平台所刊载原创或转载内容不代表米勒之声的观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

END

编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱

米勒之声编辑部 米勒之声，用心相伴  

打赏