【话险危夷】术中使用右美托咪定与非心血管手术后较低的急性肾损伤发生率有关

摘要：

背景：

既往研究表明，术中使用右美托咪定可降低心血管手术术后急性肾损伤（acute kidney injury,AKI）的发生率，然而右美托咪定在非心血管手术患者中的有效性尚未见报道。本研究旨在探讨术中使用右美托咪定对非心血管手术患者术后 AKI 发生率和术后 ICU 入住率的影响。  

设计与地点：

这是一项来自湘雅三院麻醉及外科中心数据库的单中心回顾性队列研究。本研究选择2012年至2019年因非心血管手术入院的住院患者，年龄在18岁至75岁之间。

结果：

对2391例术中使用右美托咪定的患者进行了分析，并与4552例术中未使用右美托咪定的患者进行了一对二匹配。两个队列具有相似的基线值和人口统计学特征。术中使用右美托咪定的患者术后 AKI 的发生率低于未使用组 (OR=0.60, P<0.001)。需要透析的严重肾功能衰竭发生率也低于未使用组（b =–0.02，P <0.05）。调整混杂因素后，右美托咪定组的术后AKI发生率仍然低于非使用组。两组术后ICU入住率和院内死亡率相似(P >0.05)。

结论：

对于非心血管手术患者，术中使用右美托咪定与术后AKI发生率较低和严重程度较低相关。然而，与术后 ICU 入住率或院内死亡率无显着相关性。未来需要进一步的前瞻性随机对照试验。

介绍

急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)是一种常见的临床综合征,住院患者的患病率高达15%,死亡率高。大手术、败血症和药物治疗都是术后AKI的常见临床原因。手术患者术后AKI的发生率明显高于非手术患者，其发生会带来更高的死亡率和医疗负担。由于肾脏对血流动力学变化的敏感性，术中出血、血管损伤、血管收缩、静脉充血等重大手术应激易导致肾血流量减少，引起肾脏缺血再灌注损伤，导致术后AKI的发生。右美托咪定是一种选择性α-2肾上腺素能受体激动剂，是常用的镇静镇痛药。研究表明，右美托咪定的交感神经抑制作用可通过血管扩张改善肾脏血流动力学，也可通过抑制肾素分泌剂改善钠和水的调节，从而改善术后AKI的结局。临床研究数据表明，右美托咪定可降低接受主动脉夹层或心脏手术患者术后AKI 的发生率。然而，对于接受非心血管手术患者术中使用右美托咪定对术后 AKI发生率未见报道。本研究的目的是探讨右美托咪定对非心血管手术患者术后AKI 发生率和严重程度的影响，以及对术后ICU入住率和院内死亡率的影响。

方法

数据来源和人口

本研究为单中心回顾性队列研究，数据来源于中南大学湘雅三医院麻醉和外科中心电子病历系统。本研究纳入 2012 年至 2019 年因非心血管手术入院的18至75岁住院患者。排除标准：心脏手术、动脉嵌压手术、肾切除术和肾或肝移植、围手术期使用肾毒性药物或可能损害肾脏的疗法（如肾毒性抗生素、抗肿瘤铂类药物、特定草药和造影剂）、肾功能不全功能测试或术前肾功能受损，无论是否被认为是急性肾损伤或慢性肾病。

数据收集包括：

（1）性别、年龄、体重指数（BMI）；

（2）个人史，包括术前合并症和用药史；

（3）实验室检测数据，包括血清肌酐和 eGFR（使用 CKD-EPI 公式计算）、血红蛋白和白蛋白水平；

（）手术资料包括是否急诊、手术分型、麻醉方式、手术时间、术中输液量、出血量、输血量、术中血压、是否使用血管活性药物等。

所有27166例非心脏手术患者的临床资料均从电子病历系统中获得进行回顾性分析。术后AKI定义为：48 小时内血清肌酐增加0.3 mg/dL或术后7小时内血清肌酐较基线增加1.5倍。将术前几天的最低值记录作为基线血清肌酐水平。主要结果是右美托咪定对术后AKI 的影响，AKI一般在术后7内发生。糖尿病和高血压定义于符合WHO糖尿病和高血压的诊断标准。吸烟史定义为每天吸烟1支以上且持续＞6个月；饮酒史定义为每月饮酒1次以上且持续＞6个月。

右美托咪定给药方法

术中使用右美托咪定于术中最后30 -40 min，根据药物说明书，通过静脉泵注或微剂量使用右美托咪定，剂量0.6-1.2 mcg/kg/h。治疗时间一般为30分钟，术后不再继续。

统计分析

所有统计分析均使用 CRANR (V.4.1.6) 进行。多重插补用于缺失的协变量数据（包括 BMI 和 eGFR）。对于连续变量，平均值以标准差 (SD) 形式表示，而对于分类变量，以百分比表示。在比较组间连续变量时，使用 Kruskal-Wallis 秩和检验，同时将类别与 Fisher确切概率检验进行比较。 

根据年龄、性别和 BMI，该研究进行了开放式评分匹配。AKI的发生与流行病学、术前检验结果和术中因素显著相关，采用单因素logistic回归分析。针对潜在的混杂因素调整了多变量回归模型。在以下四个不同的亚组中进行了敏感性测试：eGFR 90mL/min 1.73/m、非糖尿病、失血量<1000 mL 和非 NSAIDs 药物。 

通常，结果表示为“beta”或 OR 和 95%CI。P <0 .05 表示统计学上的显着差异。

结果

本研究共纳入27166例手术患者（包括胃肠手术、肝胆胰手术、妇科手术、肿瘤手术等），其中术中接受右美托咪定治疗2849例，术中未接受右美托咪定治疗24317例。经过 1:2 开放式评分匹配 (PSM)，确定了2391名接受术中右美托咪定治疗的非心血管手术患者和4552名未接受右美托咪定的手术患者（图1）。值得注意的是，腹腔镜手术（腹腔镜：21.25% vs 19.97%，P = 0.062）和机器人手术（机器人：4.21% vs 3.98%，P = 0.069）的比例在两组间具有可比性。表 1 列出了两组患者 PSM 匹配前后的基线人口统计学特征、合并症、术前生化检查和术中情况的数据。尽管进行了 PSM 匹配，但基线数据仍然显示匹配后对照组和右美托咪定组的人口统计学特征有显着差异，如酒精摄入、吸烟、利尿剂、麻醉类型、NSAIDs 的使用，这些因素与右美托咪定组相关。而另一个有利于对照组的因素，如手术时间，也有显着差异。其他因素包括术前 eGFR、ASA等级、液体出入量和最低 MAP在组间有显着差异但在临床上无关。对于基线特征的所有这些差异，我们随后在表 2 中进行了单因素分析以确定潜在的影响因素。并在单变量分析结果的基础上进一步进行表3的多因素回归分析，去除潜在的影响因素和混杂因素。

术后AKI和院内死亡

表4显示了两组匹配前后术后AKI发生率和入住ICU率（非计划）和住院期间死亡率的结果。还显示了具有不同AKI等级患者的百分比。结果显示，无论匹配前还是匹配后，右美托咪定组的AKI总发生率均低于非右美托咪定组（前：4.4%vs.3.3%，后：4.2%vs.2.6%），且右美托咪定组因严重AKI而需要透析的患者比例显着低于对照组（0.21%vs.0.04%）。此外，结果显示，术后非计划入住ICU的患者比例分别为4.45%和4.63，术后院内死亡率分别为0.60%和0.63%，两组间差异无统计学意义。

单因素分析和多因素回归分析

单因素分析（表2）显示使用右美托咪定、女性、术前白蛋白和术前非甾体抗炎药可降低术后AKI的发生，而年龄 >60岁、高血压、糖尿病、术前使用血管活性药物和术前一周使用利尿剂增加术后AKI 的发生。校正后的多因素分析仍然表明，使用右美托咪定可降低术后AKI（OR=0.60、0.66、0.68、0.71，所有四种模型的P<0.05）并在消除性别影响后降低AKI的严重程度（所有四种模型的b=–0.02、0.02、0.02、0.01，P<0.05）、白蛋白、NSAIDs、基础疾病高血压（表3）。

亚组分析

此研究中分析了右美托咪定对特定亚组AKI的影响（表5），包括eGFR大于90mL/min的亚组、术中出血少于1000 mL的亚组和未使用NASAID的亚组。结果显示，右美托咪定在所有三个不同的亚组中分别降低了AKI的发生率（OR=0.5、0.62、0.57、0.71，P<0.05）而无需调整，并且在用不同因素（四个）校正后差异仍然具有统计学意义（表5）。

讨论

在目前的单中心回顾性研究中，结果显示术中使用右美托咪定与非心血管手术患者术后AKI的发生率和严重程度的降低有关。然而，右美托咪定的使用与术后ICU入住率或医院死亡率之间没有显著的相关性。术后AKI，即使是低级别AKI，也会显著增加患者的死亡风险，延长住院时间，增加经济负担。本中心报道的数据表明，非心血管手术后AKI的发生率为4.8%，与Murat Biteker的研究报道基本接近。相比之下，心血管手术后AKI的发生率要高得多。尽管研究报告了交感神经阻断药物对心脏手术术后AKI和动脉钳夹手术保真度的益处，但对于非心血管手术患者，尚无全面的数据报道。

右美托咪定是一种α-2肾上腺素能受体激动剂，可降低交感神经紧张和儿茶酚胺水平。它还具有镇静和镇痛作用，稳定血液动力学，并具有抗炎和利尿作用。在基础实验中，有报道称右美托咪定可以抑制肾上腺素和去甲肾上腺素的释放，从而减轻因肾上腺素引起的交感神经亢进、手术应激，从而改善肾脏血流动力学，尤其是在缺血性肾损伤的情况下。研究表明，缺血性肾损伤通常与肾上腺素和交感神经增加有关。也有研究表明，右美托咪定可以减轻炎症反应，这也是 AKI 尤其是缺血相关AKI发病的重要病理因素。一项前瞻性随机对照研究报告显示，右美托咪定在麻醉诱导后24小时内可显著降低心血管手术患者手术后AKI的发生率和严重程度，以及术后ICU住院时间和死亡率。这些发现有力地支持右美托咪定对重大心血管手术患者术后AKI的保护作用。本研究为进一步探讨右美托咪定对常规手术患者 AKI 的影响,排除了接受心脏大手术、主动脉夹层和肾移植及肾切除术的患者,以减少混杂因素。结果仍然显示右美托咪定与该人群的 AKI 风险呈负相关。右美托咪定对接受肾移植和败血症的患者的 AKI 并发症也有保护作用。动物研究还表明，右美托咪定对顺铂诱导的 AKI 小鼠的肾脏具有保护作用。这些临床或基础研究表明右美托咪定具有更全面的肾脏保护作用。本研究结果结合文献报道有力地表明右美托咪定在不同的临床环境中对术后AKI有积极的作用。

有趣的是，在单中心回顾性观察发现女性、术前白蛋白(35–45g/L)和术前使用非甾体药物可降低AKI的发生率；而年龄>60岁、高血压、糖尿病、术前使用血管活性药物、术前1周内使用利尿剂可增加AKI发生率。人们普遍认为高龄和高血压、糖尿病并发症会增加术后AKI 的发生，此研究中 AKI 的高风险因素与术前使用利尿剂的相关性与之前的报道一致。

至于 AKI 分期，本研究分析显示2期患者的数量在两组之间接近。而右美托咪定组的AKI 1期和3期较少，尤其是需要透析治疗的3期患者。这些表明右美托咪定的使用与术后 AKI 的严重程度较低有关。通过多因素回归分析校正所有这些因素后，仍然观察到右美托咪定对术后AKI的负面影响。尽管两组在术后入住ICU和院内死亡率方面没有差异，但此研究认为术中使用右美托咪定对接受常规手术的非糖尿病患者术后AKI的保护作用提供了强有力的证据。

局限性 

本研究为单中心回顾性研究，存在一定的统计偏倚，且观察时间短，术后随访数据有限，长期预后未检验，未能获得潜在的临床生化炎症指标。来自基线特征的许多变量分别在表1中显示了右美托咪定组和对照组之间的差异。这些变量中的因素对右美托咪定的作用有影响，这些数据通过单变量分析呈现在表2中。作为回顾性研究的局限性，即使做了开放式评估匹配并试图减少变量因素，并没有完全避免这些混杂因素。此外，所有患者的术前肾功能仅通过肌酐方法进行评估，监测频率因人而异，尿量的数据不完整，因此也可能术前肾功能异常患者未进行监测。

结论

本研究首次探讨了术中使用右美托咪定对接受非心血管手术的患者术后AKI的影响。术中接受右美托咪定治疗的患者发生AKI或需要透析治疗的严重AKI的风险较低，且与术后入住ICU和院内死亡没有显着关联。未来需要大样本的前瞻性随机对照多中心试验来进一步证实右美托咪定对该人群术后AKI的保护作用和其他预后影响。

话险为夷述评：

急性肾损伤（acute kidney injury,AKI）是一种常见的临床综合征,在住院患者中的患病率高达15%,死亡率很高。大手术、败血症和药物都是术后AKI的常见临床原因。由于肾脏对血流动力学变化的敏感性，术中出血、血管损伤、血管收缩、静脉充血等重大手术应激易导致肾血流量减少，造成缺血再灌注损伤肾脏，导致术后AKI的发生。右美托咪定是一种α-2肾上腺素能受体激动剂，可降低交感神经紧张和儿茶酚胺水平，具有镇静和镇痛作用，稳定血液动力学，抗炎和利尿作用。研究表明，缺血性肾损伤通常与肾上腺素和交感神经增加有关，且右美托咪定可以减轻炎症反应，这也是 AKI尤其是缺血相关AKI发病的重要病理因素。右美托咪定的交感神经抑制可能通过血管扩张改善肾脏血流动力学，也可能通过抑制肾素分泌剂改善钠和水的调节，从而改善术后AKI的结局。本文的这项单中心回顾性研究探讨了术中使用右美托咪定对接受非心血管手术患者术后AKI的影响，表明术中接受右美托咪定治疗的患者发生AKI或需要透析治疗的严重AKI的风险较低，且与术后入住ICU和院内死亡没有显着关联，这为未来降低非心血管手术患者术后AKI相关并发症的风险提供了一定的临床思路。

编译：阿依妮娅孜·艾麦提

审校：马雪萍 陈楠

点评：徐桂萍

原始文献：

Tang, YZ, Wang, Q, Zhi, L, et al. Intraoperative dexmedetomidine use is associated with lower incidence of acute kidney injury after non-cardiac surgery. RENAL FAILURE. 2023; 45 (1): 2192285. doi: 10.1080/0886022X.2023.2192285      

（仅供医学专业人士参考）

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