EHJ杂志发布2023年EAS纯合子家族性高胆固醇血症（HoFH）共识声明

近日，心血管领域权威期刊EHJ杂志发布了2023年EAS纯合子家族性高胆固醇血症（HoFH）共识声明，对HoFH临床指南进行了更新，包括HoFH临床诊断的最新标准，并指出优先考虑表型特征而非基因型，为HoFH管理提供了实用建议。

HoFH的最新诊断标准

1.临床标准

LDL-C标准   ：

未经治疗的情况下，如果LDL-C水平>10 mmol/L（>~400 mg/dL）则应怀疑HoFH，需要进行进一步评估，包括详细的病史和/或基因检测。

其他附加标准：

①10岁前出现皮肤或肌腱黄色瘤和/或未经治疗的情况下LDL-C水平升高，与双亲中的杂合子FH一致；

②在双基因形式中，父母一方可能具有正常的LDL-C水平，而另一方可能具有与HoFH一致的LDL-C水平。

2.遗传标准

LDLR、APOB、PCSK9或LDLRAP1基因的不同染色体上的双等位基因致病性/可能致病性变异体或不同基因位点有>2个此类变异的情况下，可以作为遗传学确诊标准。

需要注意的是，HoFH基因检测的益处大于局限性，但遗传结果可能会被错误解读。声明建议仅将基因报告中“致病性/可能致病性”的变异视为HoFH的确诊基因诊断。在表型和遗传结果不一致的情况下，建议表型诊断HoFH或HeFH优先于遗传结果。

筛查建议

早期检测HoFH非常重要，但在临床实践中却很难实现，对HoFH认识不足和指南执行力度不够是主要障碍。此次声明强烈建议：  

疑似和/或患有早期ASCVD时，应进行HoFH筛查；

当父母双方都患有HeFH或高胆固醇血症的情况下，将新生儿血脂筛查纳入儿科指南；

建议儿科普遍开展FH筛查，提高HoFH检出率。

在缺乏基因结果的情况下，疑似表型HoFH的识别流程

治疗建议

成年HoFH患者   的LDL-C目标为<1.8 mmol/L（<70 mg/dL），如有其他ASCVD风险因素或合并存在ASCVD，则LDL-C目标值为<1.4 mmol/L（<55 mg/dL）。儿童和青少年患者如果在18岁之前开始接受了相关治疗，在没有ASCVD证据的情况下，建议LDL-C目标值为<3 mmol/L（<115 mg/dL）。  

降脂治疗应从诊断开始，使用多种治疗和/或脂蛋白分离（LA）来达到LDL-C目标。患者应该从高强度他汀类药物和依折麦布开始，而不是他汀类药物单一治疗，但大多数患者需要额外的治疗才能达到目标。在8周内， 应考虑在可用的情况下进行PCSK9抑制剂治疗。如果患者LDL-C额外降低>15%，则可以继续进行PCSK9抑制剂治疗，但如果反应不佳，临床医生应考虑停止这种治疗。  

Lomitapide是微粒体甘油三酯转移蛋白的口服抑制剂，影响极低密度脂蛋白（LDL的前体）的产生。在现实世界的实践中，在标准护理治疗的基础上增加Lomitapide，可使血浆LDL-C水平降低60%，并且在26周时Lp(a)降低了15%。与LA相比，Lomitapide还能更好地控制LDL-C。  

血管生成素样蛋白3（ANGPTL3）抑制剂是一种调节脂质-脂蛋白代谢并具有多效性功能的降脂新药。根据ELIPSE HoFH试验的结果，ANGPTL3单克隆抗体evinacumab被批准用于≥12岁的HoFH患者。  

HoFH（双等位基因）患者的治疗流程  

对于幼儿患者，共识强烈支持建立一种快速监管途径，以批准幼儿HoFH的新型治疗方法，确保患儿从小即可使用这些方法，减少累积LDL-C暴露并改善结果。  

基因治疗和基于CRISPR的基因编辑是很有前途的方法，但需要进行临床试验来评估疗效和安全性。  

总结

目前，在世界各地区都存在HoFH诊断和治疗不足的问题，HoFH的管理仍存在重大挑战。系统执行指南的推荐和建议是改善HoFH管理现状的重要部分，但难度较大。在现实世界中，缺乏影像检查和多药联合治疗是主要问题。虽然新型药物的出现可能会提高治疗的达标率，但对于不太发达的国家，新药尚未获批或者难以负担治疗成本都是十分现实的问题。这份最新的EAS共识声明提供了更为务实的指导，对于推动全球HoFH患者更好的管理、改善心血管健康和生活质量至关重要。
参考资料

Marina Cuchel, Frederick J Raal, Robert A Hegele, et al. 2023 Update on European Atherosclerosis Society Consensus Statement on Homozygous Familial Hypercholesterolaemia: new treatments and clinical guidance. European Heart Journal, 2023, ehad197, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad197

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排版/编辑：医心编辑部  

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