英国皇家妇产科学会No.75指南：宫颈环扎(下)

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10，术前管理

问：宫颈环扎术前应进行哪些检查？

答：有几项研究表明，在早产或早产胎膜早破患者中，母体C反应蛋白水平升高与绒毛膜羊膜炎的组织学证据有关，但敏感性和特异性较差，应结合临床表现使用〔51,52〕。在对17例紧急环扎无对照的回顾性研究中发现，术前母体C反应蛋白值低于4.0mg/dl和白细胞计数低于14,000/ml患者，比高于这些数值患者的孕龄长。因为这些数值高的患者的宫颈扩张程度也越大，宫颈扩张程度也是个可能的因素。

问：在紧急或以超声为指征的环扎术前是否应进行羊膜腔穿刺术以检测感染？

答：有几项研究报告，无论是否进行紧急环扎术，宫颈扩张妇女的妊娠不良结局与经羊膜腔穿刺术诊断的羊膜内感染或炎症都存在相关性〔53,54〕。然而，这些研究都不是随机的，因此容易受到选择偏倚的影响，大多数妇女接受的羊膜腔穿刺术是由其医生决定的。所以，所报告的羊膜腔内感染率13%~51%，会受“阳性”结果的定义标准和所选人群影响〔55-57〕。羊膜腔穿刺术的低特异性可能会降低了本能受益于环扎的妇女人群。在以超声为指征的环扎中，羊膜腔内感染的发生率约为1~2%。

Airoldi等人〔55〕识别出122名、在妊娠15+0~25+6周间宫颈扩张（1~4cm）的妇女。其中24人（20%）进行了羊膜腔穿刺术。经过多元回归分析，作者得出结论，羊膜腔穿刺术不会独立导致妊娠28周前的早产（P=0.90）。

问：是否推荐紧急环扎术前进行羊水减量？

答：有几项小型研究报告称，环扎术前进行羊水减量成功延长了孕龄，但由于缺乏有效的对照，因此无法就其对结局的影响得出任何循证结论〔58-60〕。

问：在出现症状与紧急环扎或以超声为指征的环扎术之间是否应有观察期？

答：在不同的研究中，出现症状和行环扎术的间隔时间不同。延迟与否必须权衡阻止宫颈继续扩张的环扎与上升感染的风险。

问：环扎术前是否应进行常规生殖道感染筛查？

答：至今还没有评价环扎术前微生物筛查益处的前瞻性研究。然而，一项对65个病例的小标本量回顾性研究发现，因定植和抗生素敏感性各不相同，无法通过给予经验性的抗生素覆盖所有的病原体〔61〕。

11，手术问题

问：环扎术围手术期是否应使用宫缩抑制剂？

答：在大多数现有随机研究中，大多数分配到环扎术组的妇女接受了围手术期宫缩抑制剂的应用，最常见的是吲哚美辛。因此，没有对照组可供比较。然而，一项涉及101名接受以超声为指征环扎术妇女的回顾性队列研究报告，术后48小时应用吲哚美辛的妇女，与未用者比较，妊娠35周前的早产率无显著差异（39%比34%）〔62〕。缺乏足够有力的试验，来比较围手术期使用宫缩抑制剂和单独环扎术。

问：围手术期是否应使用抗生素？

答：一项对以体检为指征行环扎术的随机对照试验中，评估了围手术期吲哚美辛和抗生素的使用情况。53名妇女被纳入研究，其中3名失访。在接受吲哚美辛和围手术期抗生素治疗的妇女中，更大比例地使妊娠延长了28天（P=0.01）〔63〕。然而，人数有限，并且人们担心使用吲哚美辛会导致婴儿动脉导管过早闭合。

问：环扎术应采用何种麻醉方法？

答：没有比较全身麻醉和区域麻醉用于宫颈环扎术的随机对照试验。一项对487例宫颈环扎妇女进行的多中心回顾性队列研究比较了麻醉类型对产科结局的影响，发现全身麻醉和区域麻醉均可安全使用。全身麻醉的恢复时间较短，但对阿片类和非阿片类镇痛药的需求较高〔64〕。应根据每个病例具体情况选择麻醉。

问：环扎术可以作为日间手术吗？

答：Golan等人〔65〕回顾性比较了125例择期门诊环扎术和101例术后48小时完全卧床休息的住院环扎术。近期并发症或妊娠结局无显著差异，而择期日间手术的住院时间明显缩短。

问：应该使用哪种术式和缝线？

答：没有足够的证据支持环扎术应使用哪种具体的缝合技术。一项小型随机对照试验在没有感染表现的妇女中，对Shirodkar环扎术（n=34）和McDonald环扎术（n=34）与卧床休息（n=30）进行了比较。三组间，早产或围产期结局无差异〔66〕。

在对四个随机试验因单胎妊娠、宫颈缩短而进行宫颈环扎术妇女数据的二次分析中，经校正混杂因素后，McDonald环扎术与Shirodkar缝合术，妊娠33周前的早产率无显著差异（OR 0.55，95%CI 0.2~1.3）〔67〕。这些结果应谨慎解释，因为该研究没有足够的检验功效来检测出该结果在统计上的显著差异。

对一项多中心以宫颈缩短、超声为指征环扎术试验进行了二次分析，在该研究中，有妊娠16~34周自发早产史、宫颈长度在妊娠16~23周间<25mm的单胎妊娠妇女，被随机分为McDonald环扎组或不环扎组。通过比较聚酯编织线和mersilene带，分析了接受不同缝合材料进行环扎术妇女的结局。138名妇女被纳入研究：84例用了聚酯编织线，56例用了mersilene带，去除8例用了单丝之外，聚酯编织线组和mersilene带组的妊娠35周的早产率相似〔68〕。目前有一项正在进行的、评估缝合材料类型的随机双盲临床研究〔69〕。

有两项随机对照试验，比较了单层和双重环扎的效果。两项试验都得出早产率无显著性差异的结论。其中一项包括33名妇女的试验发现，两组之间妊娠34周前的早产率区别显著（10.5%比35.7%），但没有统计学意义（P=0.106）〔70〕。另一项试验发现，单层和双重环扎在延长孕周方面没有显著差异，但是，双重环扎组无妊娠33周的早产，而单次环扎组有5名妇女发生了妊娠33周的早产〔71〕。两项研究的参与者总数都非常少，因此得出结论的可信度有限。还需要进一步的随机对照试验来评估双重环扎是否优于单层环扎。

进行宫颈环扎术时，关于宫颈闭塞环扎作用的数据有限。由于参加者招募缓慢和中期分析显示闭塞环扎没有任何益处，唯一的一项多中心随机对照试验提前停止了〔72〕。

12，支持治疗

问：推荐环扎术后卧床休息吗？

答：没有比较宫颈环扎术后妇女卧床休息的研究。早产高危妇女卧床休息的Cochrane综述，只有一项方法学质量不确定的整群随机研究。比较了432名被安排卧床休息的妇女和834名被安排无干预或安慰剂的妇女。两组在妊娠37周前早产相似（干预组7.9%，对照组8.5%，RR 0.92，95%CI 0.62~1.37）〔73〕。

问：环扎术后是否需要禁止性生活？

答：没有评估性生活对宫颈环扎术后妇女中期妊娠流产或早产风险影响的研究。

问：环扎术后连续超声监测宫颈长度是否有作用？

答：几项研究表明，择期以超声为指征及紧急的环扎术后，宫颈长度显著增加〔32,74-77〕。许多回顾性研究表明，环扎的位置越高，之后早产的风险越低〔32,78〕。

在一项回顾性队列研究中，24名以病史为指征环扎的妇女，在后续超声检查中显示宫颈长度缩短至25mm以下，其中19名妇女接受了期待治疗，5名妇女接受了加固环扎术〔79〕。重复环扎与出生孕龄显著提前（妊娠21周比33周，P=0.002）和中期妊娠流产率增加（80%比15%，P=0.01）相关。然而，例数很少，无法确定选择预期治疗还是重复环扎的标准，否则偏差明显。Simcox等人〔80〕的回顾性队列研究进一步支持了这一发现。该研究评估了25名实施过环扎术，胎膜脱出于环扎缝线外的妇女。其中的13人进行了第二次加固缝合，12人进行了期待治疗。与接受期待治疗的妇女相比，加固环扎的妇女的分娩孕周更早（26+0[±5+1]周比31+1[±7+0]周，P=0.047）。当然，病例数仍然非常有限。

问：宫颈环扎术后检测胎儿纤维连接蛋白有用吗？

答：在一项回顾性观察性研究中，910名无症状早产高危妇女参与了这项研究，其中159名进行过宫颈环扎术，胎儿纤维连接蛋白检测对妊娠30周前早产的预测在两组中具有相似的阴性预测值（超过98%），但在环扎组中特异性显著降低（77%比90%，P<0.001）〔81〕。

Benson等人〔82〕的另一项小型研究对妊娠23~34周宫颈环扎术后出现临产症状的妇女进行了71次纤维连接蛋白检测，发现胎儿纤维连接蛋白检测预测2周内分娩的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为100%、78%、28%和100%。

尽管市场上有其他预测早产的测试，如Partosure（人胎盘α微球蛋白-1，PAMG-1检测）和ActimPartus（磷酸化胰岛素样生长因子结合蛋白检测），但迄今为止，还没有评估其在宫颈环扎术后使用的研究。

问：环扎术后妇女是否应补充孕酮？

答：目前的NICE指南不推荐在宫颈环扎术后应用孕激素〔83〕。

一项对100名妇女进行的随机对照试验，比较了除孕激素治疗外妇女紧急环扎的情况。与单独使用孕激素相比，环扎联合孕激素组的孕龄延长时间增加（28.44±12.73天比 9.96±3.27天）。新生儿结局，早期新生儿死亡也较低〔84〕。然而，应该注意的是，纳入标准被定义为“真正的分娩疼痛，并被诊断为已经早产临产”，没有关于宫颈扩张或宫颈长度的详细描述。

Jarde等人〔85〕在系统评价中评估了联合干预是否改善了结局。这包括随机和非随机研究，其中有早产风险的无症状妇女，接受孕酮、子宫托、环扎术或子宫托的任何组合组，与接受一种或不进行干预组进行比较。当比较环扎术联合孕酮与单独环扎术时，未发现37周前早产的差异（RR 1.04，95%CI 0.71~2.42）。

目前还没有比较环扎术妇女使用孕激素的研究。在一项涉及302名单胎妊娠且有妊娠17+0~33+6周自发早产史妇女以超声为指征行环扎术的随机对照试验中，对自愿补充孕酮妇女的分析显示，似乎对妊娠35+0周前的早产没有任何影响（或0.97；95%CL 0.6~1.6）〔13〕。

问：应该为妇女提供Arabin子宫托或孕激素替代环扎术吗？

答：多项研究比较了预防早产的不同方法（环扎、黄体酮和子宫托），但这些方法往往没有临床医生偏好的控制，且许多研究是回顾性的。

2017年Cochrane综述评估了环扎术与孕激素对高危妇女预防早产的效果。两项试验包括129名超声显示宫颈缩短的妇女。然而，病例数太少，无法检测出显著差异〔3〕。

Jarde进行了一项荟萃分析，评估孕酮、环扎术和Arabin子宫托对预防单胎妊娠早产的有效性，包括36项试验（9,425名妇女）。孕激素最有效，与对照组相比，可减少妊娠34周前早产（OR 0.44，95%CI 0.22~0.79，NNT 9）、妊娠37周前早产（OR 0.58，95%CI 0.41~0.79，NNT 9）和新生儿死亡（OR 0.5，95%CI 0.28~0.58），但数据是异质的，治疗指征包括只有早产病史的妇女和其他超声发现宫颈短的妇女。因此，应谨慎解释结果〔86〕。

Conde-Agudolo等人〔87〕还对随机对照试验进行了荟萃分析，来比较阴道应用孕激素和环扎术在预防单胎妊娠、有自发早产史和宫颈缩短妇女早产和不良围产结局方面的效果，这些随机对照试验对有自发早产史和超声发现宫颈长度<25mm的单胎妊娠妇女，进行了阴道应用孕激素与安慰剂或无治疗及环扎与不环扎的比较。其中包括5项比较阴道使用孕酮与安慰剂的试验，及5项比较环扎与不环扎的试验。孕激素和环扎术对预防早产和改善围产结局同样有效。然而，环扎术和孕酮并没有直接比较。

已经计划进行一些随机对照试验来比较环扎术、子宫托和孕激素的疗效〔83,88〕。

13，拆除环扎线

问：应何时拆除环扎线？

答：目前还没有比较经阴道环扎线择期拆除与临产时拆除的研究。然而，在没有早产情况下，由于临产时宫颈损伤的潜在风险以及此时分娩的新生儿风险很小，推荐在妊娠36~37周时择期拆线。

目前还没有关于上推膀胱的宫颈环扎线拆除时麻醉应用的研究，但是，考虑到该技术涉及缝合线被包埋的情况，拆除时可能需要麻醉。关于麻醉使用的决定应与该妇女共同讨论作出。

目前还没有发表过对经腹环扎线拆除与保留远期结局进行比较的研究。然而，如果考虑再次妊娠，推荐保留环扎线是合理的。有传闻称，在临产前缝合线会“可通过”，如果确定了这一点，则可以安全地进行阴道分娩。

问：早产胎膜早破时是否应拆除环扎线？

答：Galyean等人〔89〕进行的一项多中心随机对照试验评估了在单胎或双胎妊娠中，妊娠24周前进行环扎，随后在妊娠22~33周之间发生胎膜破裂的妇女。然后，这组妇女被随机分为保留或拆除环扎线组。进行期待治疗，当出现绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫或其他内科或产科指征时快速分娩。在10年内招募56名妇女后，该研究被终止，因为中期统计分析表明，即使达到预期142人的样本量，发生PPROM后原位保留环扎线也不太可能延长孕龄。还有一种观点认为，环扎线原位保留与较高的绒毛膜羊膜炎发病率相关，应用类固醇无益处。

14，未来研究

问：对未来研究有什么推荐？

答：

进一步评估联合治疗在高危早产妇女管理中的作用，特别是黄体酮联合宫颈环扎术。

进一步评估环扎术在特定宫颈损伤女性中的作用，即单独的宫颈环切术、宫颈锥切活检和宫口开全后剖宫产后的妇女。

评估环扎术时辅助诊断和治疗的作用，如抗炎生物标志物和抗生素。

手术干预的细节，包括接受经腹环扎术，如术者经验和手术技巧的作用。

问：建议的审查题目有哪些？

答：

妊娠12周前咨询产科医生（或专业早产门诊）的女性人数占符合以病史为指征环扎术的比例（100%）。

根据当地规范内适应证进行环扎术的女性百分比（超过90%）。

在以病史为指征环扎术前进行非整倍体筛查的女性比例（100%）。

相关具体信息

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完

参考文献

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中文引用｜刘晓莉，蔡贞玉，王芸. 指南针┃英国皇家妇产科学会No.75指南：宫颈环扎(下). J NPLD-GHI. 2023 Apr 7;13(4):7.

英文引用｜Liu XL, Cai ZY, Wang Y. Royal College of Obstetricains &Gynaecologists Green-top Guideline No. 75: Cervical Cerclage(Part B).  J NPLD-GHI. 2023 Apr 7;13(4):7.

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编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱

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