严查12类行为！五部门联合开展专项整顿，医院如何应对?

日前，国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委联合印发《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》(以下简称《通知》)，聚焦重点领域和重点行为进行着重检查，部署全年工作。

此次专项整治行动是自5月1日《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》施行首次全国范围内的专项行动，预计年底完成联合整治工作。重拳之下，打击欺诈骗保专项治理进入深水区，欺诈骗保行为将面临新一轮严厉的检查风暴。

聚焦三大整治重点

《通知》明确，对“假病人”“假病情”等欺诈骗保行为进行重点打击。其中指出三项重点整治内容：

第一，聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。对骨科、血液净化、心脑血管内科领域，结合国家医保局下发的骨科高值医用耗材、冠状动脉介入治疗、血液净化专项检查工作指南，开展打击欺诈骗保工作。

第二，聚焦重点药品、耗材。运用好现有的监测大数据，对2022年医保结算费用排名靠前的重点药品耗材的基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也要予以重点关注。

2022年医保结算费用排名靠前重点耗材

第三，聚焦两类重点行为：虚假就医、医保药品倒卖。特别要针对异地就医、门诊统筹等政策实施后容易发生的违法违规行为，严厉打击涉嫌违法违规的机构和团伙。

明确以下12类行为是相关部门重点检查定点医疗机构的违法违规行为，医疗机构必须要杜绝。

● 诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金;

● 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

● 虚构医药服务项目;

● 分解住院、挂床住院;

● 不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人员医疗保障凭证;

● 重复收费、超标准收费、分解项目收费;

● 串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

● 将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;

● 其他骗取医保基金支出的行为;

● 定点医疗机构对异地就医患者过度检查、过度诊疗;

● 定点医疗机构利用异地就医患者参保凭证通过虚构病历等行为骗取医保基金;

● 定点医疗机构以返利、返现等形式诱导异地就医患者住院套取医保基金。

监管手段再升级

此次专项整治行动更加重视大数据监管，2022年国家医保局创新大数据监管方式，依托全国统一医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究开发大数据模型，并与公安部门积极推进线索查办，取得初步成效。

根据《通知》，2023年国家医保局将在大数据监管方面着重发力，开展大数据监管试点，通过“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型筛查可疑线索，下发各地核查。

在统一医保信息平台大数据监管加持下，势必开创医保基金监管工作的全新局面，严打欺诈骗保行为，发挥医保基金监管利剑震慑的正面效应。

组合拳织密监管防护网

《通知》显示，此次专项整治工作还将结合飞检。随着5月1日飞行检查新规正式生效，细化了飞行检查适用范围、明确了检查要求、强化了对检查行为的监督管理等，为进一步规范飞行检查工作提供了重要制度保障。

其中，《办法》规定，有五种情形下医疗保障行政部门可以启动飞行检查，增加了大数据筛查提示风险。

基金监管工作“点、线、面”的结合，有效推进全面、多层次、立体化基金监管体系建设。组合拳织密监管防护网，实现精准打击，有效遏制欺诈骗保行为。

因此，医院需加强医保基金监管，是顺应医保基金监管法治化的时代要求，亦是推进公立医院高质量发展的内在要求。但目前部分医院存在对学习贯彻医保政策重视不够，认知不足，在开展医保医疗服务和执行医保政策过程中出现了偏差;规章制度执行不严格，片面强调诊疗的全面性;监管力量薄弱，专业人员缺乏、监管信息系统不完善使得无法实现医疗收费行为实时监控、违法违规行为识别预警。

医院如何调整应对?

1、大力宣传落实医保政策。加强对医保政策宣传落实工作的重视，多形式开展培训，提升监管队伍整体专业素养和业务能力。

2、定期督导检查。按期对各临床医技科室的医疗收费行为开展定期督查，对于发现的异常情况及时反馈核实并提出整改建议，进行总结分析。

3、加强信息化监管。提升监管效率，推动监管信息化建设，开展医疗费用智能审核工作，及时处理预警问题，采取有效措施防止问题重复发生，促进规范医疗服务行为、控制不合理医疗费用。

小结

医疗保障关乎民生福祉，近年来，国家医保部门不断加强安全监管力度，严厉打击骗保行为，诸多违法违规典型案件查处、曝光，“零容忍”态度一以贯之。由此，在基金安全问题上一定要高度重视，切勿存在侥幸心理。

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