保肾，从不可能变成可能

近日，中山大学肿瘤防治中心泌尿外科接诊了两位特殊的患者。他们的右肾处藏着一个近10公分的巨大肿瘤。由于肿瘤太大，初次就诊时两位患者都不适合进行手术，但是，他们都通过新辅助治疗，不仅获得了手术机会，吴先生还从“吃不饱”到“胖十几斤”，刘先生则从“无法保肾”到“保住肾脏”。

他从“吃不饱”到“胖十几斤”

52岁的吴先生（化名）出现了腹痛不适，“吃一点就觉得饱胀，但很快又饿了”等症状，生活受到了极大的影响。经过一番打听后，吴先生来到中山大学肿瘤防治中心泌尿外科就诊，虽然看起来很壮实，但刘先生的眼神中却透露出一丝无助。随后，吴先生拿出报告单，上面写着：右肾中下部肿块巨大（9.8cm），侵犯十二指肠降部、胰头、结肠肝区、升结肠。

接着，接诊的张志凌主任医师把吴先生的CT胶片放在看片灯下，仔细逐层查看。诊室很安静，吴先生和家属都没有出声，墙上的时钟一分一秒过去，诊室内的气氛有点紧张。此时，吴先生紧张地提问：“张医生，还有没有办法做手术？”

为了缓解吴先生的紧张情绪，张志凌说道：“从目前的CT和胃镜的结果来看，右肾肿瘤侵犯了周围的结肠和十二指肠。侵犯结肠还好处理，但侵犯十二指肠和胰头，手术难度就极大，风险比较高。而且肿瘤表面血管怒张明显，术中可能出血较多。但是，可以通过新辅助治疗先缩小肿瘤，尽量争取手术机会。”经过了一番深入的交流，吴先生一家决定尝试这种治疗方案。

接受新辅助治疗前后的对比

“我们得先做穿刺活检，病理证实是肾癌了才能用药。药物治疗可以使得大部分患者肿瘤缩小，手术难度变小。用药时间在3个月左右。”张志凌耐心地为吴先生解释治疗的细节，“总的来说，副作用可控，绝大多数患者可以耐受。副作用主要包括了高血压、手足脱皮、疲乏、腹泻等。有些患者表面上看起来没问题，但抽血会提示血常规异常或肝肾功能异常等。所以用药期间需要定期门诊复查。”

经过3个月治疗，吴先生再次复查CT，肿瘤从治疗前9.8cm，缩小至6.2cm，可以进行手术切除了。这个结果让吴先生对后续的治疗更加有信心。

接下来，经过6个小时的紧张手术，张志凌与胃外科的邱海波副主任医师顺利为吴先生切除了右肾肿瘤及其侵犯的胰头、十二指肠、右半结肠、部分膈肌。

今年4月，吴先生再次来到门诊复诊，体重已经较术前增加了十几斤，精神状态良好，各项抽血指标正常，目前正在继续接受药物治疗。

从“无法保肾”到“保住肾脏”

与吴先生境遇相似，41岁的刘先生（化名）无意中在右上腹摸到一块肿物，吓得他立即到当地医院检查。当地医院的医生给刘先生做了一个腹部彩超。

不查不知道，一查吓一跳。B超报告显示，右肾下级肾癌，大小约9.1cm。拿到报告后，刘先生几经辗转来到了中肿泌尿外科。

但是经过一轮检查发现，刘先生的右肾肿瘤已经很大，到了9.5cm。从CT上看，可能已经侵犯了腰大肌、输尿管。刘先生的情况就算全肾切除也非常有难度。

得知情况后，刘先生的手心攥得更紧了，眉头也紧皱起来。张志凌见状赶紧安慰：“不要着急，虽然现在不能保肾，但可以尝试先用药物治疗，等肿瘤缩小后再手术，说不定能有保肾的可能。”

刘先生接受了治疗建议，进行了三个月的靶向联合免疫的新辅助治疗。再次复查CT时，肿瘤从用药前的9.5cm缩小至4.2cm，具备了保肾手术的可能。最后，刘先生接受了机器人辅助肾部分切除手术，虽然术中肿瘤和周围组织有粘连，但刘先生最终成功保肾！

接受新辅助治疗前后的对比

“肾”重考虑！“让子弹先飞一会儿”

帮助吴先生和刘先生，从不能手术到具备手术条件的这项治疗手段，叫做新辅助治疗。新辅助治疗是指术前采用的一些治疗方法，包括新辅助放疗和化疗，目的是使肿块缩小、及早杀灭转移细胞，以利于后续的手术、放疗等治疗。新辅助治疗虽然不是一个新的概念，但在免疫治疗出现以后，靶向联合免疫的术前治疗开创了新辅助治疗的新时代。

“用一个简单的比喻来形容新辅助治疗，就是‘让子弹先飞一会儿’，面对肿瘤复杂或危险的情况时，需要冷静思考、审慎行动，不要着急冲动，可以先尝试用一些治疗手段控制住肿瘤，为后续的手术争取更好的机会。”张志凌解释，以肾癌为例，通过术前新辅助治疗，可以使肿瘤体积缩小，增加手术切除的成功率，提高肾癌患者的生存率，帮助双侧肾癌及孤立肾患者行保留肾单位手术或复杂肾癌行根治性切除术。肾癌对化疗药物和放疗均不敏感，靶向及免疫药物治疗在近些年的临床应用中显示了良好的安全性和有效性。

早期肾癌预后良好，且手术容易保留肾脏，但是中晚期肾癌预后欠佳，往往无法保肾，需要“肾”重对待。定期B超体检可以早期发现绝大部分肾脏肿瘤，实现肿瘤的早诊早治。

近年来，中肿泌尿外科在全国率先开展了多项肾癌手术前的新辅助药物治疗的探索和临床研究，初步疗效令人满意，期待前瞻性临床研究结果带来更高级别的循证医学证据，造福广大肾癌患者。

文/张志凌、邹湘鹏

医学指导/张志凌主任医师

编辑/郑敏珊

审核/陈鋆

审核发布/文朝阳

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