关节镜下“杂交”缝合术修复肩袖分层撕裂：一项前瞻性随机对照研究

陈志超，张志伟，蒋勰，但雨，顾祖超 

成都市第一人民医院骨科（成都　610041）

通信作者：顾祖超

关键词：肩袖撕裂；分层撕裂；“杂交”缝合术；全层缝合术

引用本文： 陈志超, 张志伟, 蒋勰, 等. 关节镜下“杂交”缝合术修复肩袖分层撕裂：一项前瞻性随机对照研究. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(4): 398-403. doi: 10.7507/1002-1892.202301034

摘要

目的     

通过与全层缝合术比较，探讨关节镜下全层结合分层缝合的“杂交”缝合术修复肩袖分层撕裂的疗效。

方法     

将2020年6月—2022年1月收治且符合选择标准的56例肩袖分层撕裂患者纳入研究。采用随机数字表法分为两组（n=28），试验组行关节镜下全层结合分层缝合的“杂交”缝合术修复，对照组行关节镜下全层缝线桥缝合修复。两组患者性别、年龄、肩袖撕裂侧别及程度、致伤原因、病程，以及术前美国肩肘外科医师协会（ASES）评分、美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）肩关节评分、疼痛视觉模拟评分（VAS）及肩关节活动度（前屈及体侧外旋）等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。记录并比较两组手术时间，手术前后ASES评分、UCLA 评分、VAS评分及肩关节活动度（前屈及体侧外旋）差值；MRI检查肩袖愈合情况，并基于Sugaya等肩袖愈合分型标准进行评价。

结果     

3例（试验组1例、对照组2例）失访排除研究，试验组27例、对照组26例纳入最终研究分析。两组手术均顺利完成，手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。试验组随访时间10～12个月，平均10.9个月；对照组10～13个月，平均11.4个月。术后两组切口均Ⅰ期愈合，无手术相关并发症发生。两组术后9个月时UCLA 评分、ASES评分、VAS评分以及肩关节前屈及体侧外旋活动度均优于术前（P<0.05）。试验组UCLA评分、ASES评分、VAS评分手术前后差值优于对照组（P<0.05），肩关节活动度（前屈、体侧外旋）差值组间差异无统计学意义（P>0.05）。术后9个月根据Sugaya等肩袖愈合分型标准，试验组肩袖愈合优于对照组（P<0.05）。

结论  

与全层缝合术相比，关节镜下“杂交”缝合术修复肩袖分层撕裂，在缓解疼痛、改善肩关节功能方面具有优势，且肩袖愈合较好。

正文

肩袖撕裂是临床常见病与多发病，可导致肩部疼痛及功能障碍，其中肩袖分层撕裂占全部撕裂患者的38%～92%[1]，主要与肩关节活动时深、浅两层间存在剪切力有关[2]。肩袖肌腱深、浅两层肌腱纤维走行方向及肌肉收缩方向不一致，导致分层撕裂时肌腱撕裂平面、回缩方向及程度不一致，进而造成肌腱解剖复位以及两层肌腱腱内张力匹配困难[3-4]，存在术后肩袖愈合不良风险[5]。

目前，临床肩袖分层撕裂修复方法较多，包括单排修复、双排修复或缝线桥修复。无论何种修复方法，均需达到良好足印区覆盖、恢复肩袖解剖结构、固定强度良好以及腱内张力较低的目标。单排及双排修复均为肌腱全层过线后固定，未考虑肩袖两层撕裂平面不同及张力匹配差异，因此对于分层撕裂而言，肩袖愈合不良可能性较高。为了提高肩袖分层撕裂修复效果，我们设计了全层结合分层修复的“杂交”缝合术，并进行前瞻性随机对照临床研究。报告如下。

1 临床资料

1.1 患者选择标准及样本量计算

纳入标准：

① 冈上肌和/或冈下肌全层撕裂，根据Cofield[6]的分级标准符合中型或大型撕裂（1～5 cm）；

② 存在滑囊侧与关节侧间的分层改变；

③ 分层撕裂由内到外长度超过5 mm；

④ MRI示脂肪浸润Goutallier分级低于3级；

⑤ 经3个月正规保守治疗无效。

排除标准：

① 合并肩关节周围骨折、SLAP损伤、肩锁关节炎、肩关节骨关节炎；

② 合并原发性冻结肩；

③ 累及肩胛下肌及小圆肌撕裂；

④ 吸烟史。

基于文献 ［7］ 报道患者治疗后疼痛视觉模拟评分（VAS）与基线评分变化的平均差值进行样本量估算，试验组和对照组间VAS评分变化的平均差异为0.8，标准差为1，双侧α=0.05、β=0.2。估算样本量每组25例，考虑10%失访率，两组各为28例，总样本量为56例。

1.2  一般资料

2020年6月—2022年1月，共收治95例肩袖分层撕裂患者，56例符合选择标准纳入研究。采用随机数字表法，按照入院时病历号将患者随机分为两组（n=28）。其中，试验组行关节镜下“杂交”缝合术修复，对照组行关节镜下全层缝线桥缝合修复。

两组患者性别、年龄、肩袖撕裂侧别及程度、致伤原因、病程，以及术前美国肩肘外科医师协会（ASES）评分、美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）肩关节评分、VAS评分及肩关节活动度（前屈及体侧外旋）等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.3   手术方法

两组手术均由同一名医师完成。试验组：全身麻醉下，患者取侧卧位，术侧肢体5 kg皮牵引，常规消毒铺巾。经肩关节后方入路置入关节镜，对盂肱关节进行检查。经前下入路行关节腔内处理，探查发现8例肱二头肌长头腱紊乱、撕裂，将其经肱二头肌肩胛盂止点处切断。经肩关节后方入路，将关节镜置入肩峰下并行诊断性检查。经前外侧入路行肩峰下骨赘磨除，1型（8例）及2型（14例）肩峰行肩峰下减压，3型肩峰（6例）行肩峰成形处理。在关节镜监视下作肩峰下外侧入路，探查并明确肩袖分层情况，对肩袖撕裂形态、活动度等进行评估，清理炎性滑囊、松解粘连的肩袖，对肩袖断端及肱骨大结节新鲜化处理，低张力下复位肩袖（以轻松牵拉即可复位为准）；当肩袖深层可以达到肱骨头软骨缘大结节骨面约5 mm、浅层达大结节外侧缘视为松解满意。

上述操作完成后，根据肩袖撕裂大小在肱骨头关节面外侧缘植入1～2枚内排锚钉，对撕裂深层行间断水平褥式缝合1～2针并打外科结固定；其余缝线行深、浅两层全层过线，过线完毕后所有尾线在肩袖滑囊面打结固定；取出相应缝线尾端，采用无结固定方式在大结节外侧植入外排锚钉行缝线桥固定，完成分层结合全层修复的“杂交”修复术。见图1。

图1　“杂交”缝合术操作示意图　a. 肩袖深层水平褥式缝合（箭头）；b. 肩袖深层打结固定（箭头）；c. 深、浅两层全层缝合（箭头）；d. 植入外排锚钉（箭头）行缝线桥固定

对照组：麻醉方法、手术体位、手术入路及内、外排锚钉植入部位等与试验组一致，修复方法主要区别在于缝合时所有缝线均对深、浅两层全层过线，不对深层肌腱行单独过线。本组9例患者行肱二头肌长头腱切断术。

1.4   术后处理

两组术后处理方法一致。患者均佩戴外展支具固定6周，期间避免肩关节主动活动。术后第1天指导患者行肩胛骨稳定性练习（挺胸、耸肩等），肘、腕关节活动度及肌力练习；术后1周指导患者行术侧肩关节被动活动练习；术后3 周内肩关节被动活动达前屈60°、外展60°，4 周时达前屈90°、外展90°，6周时基本达健侧水平，并开始肩关节不负重主动活动；术后3个月开始肩关节内旋、外旋、前屈、外旋等各方向抗阻练习，针对性练习肩袖及三角肌肌力。

1.5   疗效评价指标

记录两组手术时间；术前及术后9个月ASES评分、UCLA评分、VAS评分和肩关节活动度（前屈及体侧外旋）。术后MRI复查观察肩袖愈合情况，并根据Sugaya等[8]肩袖愈合分型标准评定，Sugaya Ⅳ型及Ⅴ型愈合判定为肩袖再撕裂。

1.6   统计学方法

采用SPSS19.0 统计软件进行分析。计量资料行正态性检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，组内手术前后比较采用配对t检验，疗效评价指标手术前后差值组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2结果

试验组1例、对照组2例失访排除研究，最终试验组27例、对照组26例纳入研究分析。两组手术均顺利完成，手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。试验组随访时间10～12个月，平均10.9个月；对照组10～13个月，平均11.4个月。术后两组切口均Ⅰ期愈合，无手术相关并发症发生。两组术后9个月时UCLA评分、ASES评分、VAS评分及肩关节前屈及体侧外旋活动度均优于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组UCLA评分、ASES评分、VAS评分手术前后差值均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；肩关节活动度（前屈、体侧外旋）差值组间差异无统计学意义（P>0.05）。术后9个月根据Sugaya等[8]肩袖愈合分型标准，试验组肩袖愈合优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组再撕裂患者肩关节功能均较术前改善，未再次手术干预。见表2及图2、3。

图2 试验组患者，女，52岁，左侧肩袖分层撕裂     a. 术前MRI；b. 术前肩关节活动度；c. 术后即刻MRI；d. 术后9个月MRI；e. 术后9个月肩关节活动度

图3 对照组患者，女，50岁，左侧肩袖分层撕裂  a. 术前MRI；b. 术前肩关节活动度；c. 术后即刻MRI；d. 术后9个月MRI；e. 术后9个月肩关节活动度

3讨论

MacDougal等[9]定义肩袖分层撕裂为全层肩袖撕裂合并肌腱实质部水平撕裂，同时两层之间的移位差值≥5 mm。文献报道全层肩袖撕裂患者中超过50%为分层撕裂[10]。解剖研究显示肩袖滑囊侧（浅层）与关节侧（深层）两层纤维走行方向不一致、张力不同，不仅导致肩袖撕裂分层，而且往往伴有不同撕裂平面及深、浅层肌腱回缩程度的差异[11]。分层撕裂的深层肌腱与冈下肌相连，浅层肌腱与冈上肌及冈下肌相连，因此深层肌腱较之浅层肌腱有更明显的后内侧移位与回缩[12-13]。基于上述特点，采用传统全层缝合，深、浅两层同时过线并进行牵拉复位，可能存在腱内张力不匹配，不利于术后腱-骨愈合及肩关节功能恢复[14-15]。

罗军等[16]的研究显示肩袖深层在恢复肩关节稳定性及功能方面尤为重要，因此在修复过程中要重视深层肩袖的修复与固定。Opsomer等[17]提出了lasso-loop修复法，也强调了对深层解剖复位及可靠固定的重要性。Cheon等 [18]认为分层缝合修复后，肌腱具有更好的生物力学强度。Heuberer等[19]的研究显示深层缝合术后肩袖再撕裂率更低。Kim等[20]对分层肩袖撕裂进行了全层缝合与分层缝合的对比研究，结果显示分层缝合组ASES评分更好，并且术后疼痛程度更轻。但分层缝合存在操作复杂、对术者技术要求高、手术时间长等不足[21]。

本研究所采用的“杂交”缝合术是对分层缝合与全层缝合方法的结合与改良，充分利用两种缝合方法优点，最大限度弥补各自的不足。“杂交”缝合术首先对肩袖深层进行解剖复位，并进行1～2针水平褥式缝合；然后，根据浅层形态学特点进行肌腱深、浅两层全层过线，固定深层的缝线打结后，再次行浅层肌腱过线缝合；最后，所有缝线在浅层肌腱表面打结，同时采用1～2枚外排锚钉行缝线桥固定。我们在术中发现深层复位固定会带动浅层形态及腱内张力的调整，使浅层肌腱形态恢复，不仅利于浅层肌腱以低张力复位到相应解剖止点，而且有利于术中判断合适的全层过线位置，使缝线的布置更合理，在植入外排锚钉后，修复的肩袖能够均匀压配在大结节止点区[22]。深层固定之后的全层过线不仅固定了浅层，还对深层肌腱起到加强固定作用，利于深、浅两层之间的紧密贴合。因此，“杂交”缝合术可以有效恢复两层解剖结构及张力平衡，并提供良好初始固定强度[23]，为肩袖愈合以及获得良好疗效奠定了基础。本研究MRI复查示 “杂交”缝合术修复的肩袖愈合更好，临床功能恢复更满意。

Mori等[14]认为深、浅层分开缝合，在深层修复时留在肌腱间的缝线结可能引起异物炎症反应，进而影响肌腱愈合。我们采用的“杂交”缝合术在深、浅层之间只有1～2个外科结，较之常用的肩关节镜下滑结体积更小；而且固定深层的缝线进行再次过线，进行浅层缝合固定。这样不仅避免了两层间缝线结残留，而且消灭了两层间的腔隙，有利于深、浅两层肌腱愈合。“杂交”缝合术对深层只进行部分缝线的过线与打结固定，同时深层缝合固定后全层过线更容易，因此“杂交”缝合术不会显著增加手术时间。

综上述，关节镜下 “杂交”缝合术治疗肩袖分层撕裂效果显著，可有效减轻患者肩关节疼痛，恢复肩关节功能，肩袖再撕裂率更低，且不会明显延长手术时间。但本研究也存在一定局限性，如患者年龄覆盖范围较窄、样本量较小，观察时间较短，后期还需增加老年患者比例、延长观察时间来评估远期疗效。

参考文献：略

中国修复重建外科杂志简介

《中国修复重建外科杂志》是由中华人民共和国国家卫生健康委员会主管，中国康复医学会、四川大学主办的国家级医学专业学术期刊。于1987年创刊，月刊，每月15日出版。期刊以“修复缺损、重建功能、改善外形，促进结构、功能、形态的完美结合”为办刊宗旨；学科领域覆盖骨科、手外科、显微外科、整形外科、口腔颌面外科、泌尿外科、神经外科、康复医学、再生医学等。期刊自1997年持续被国际权威医学数据库MEDLINE收录，2021年被美国国立医学图书馆PubMed Central (PMC)全文数据库收录，也是国内三大核心期刊数据库（中文核心期刊要目总览、中国科学引文数据库、中国科技核心期刊）来源期刊，是目前能够综合反映我国修复重建外科领域最高发展水平的学术期刊。期刊于2011年、2014年、2017年和2020年连续入选第2届、第3届、第4届以及第5届中国精品科技期刊。

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