【产麻新谭】肥胖产妇硬脊膜穿破硬膜外穿刺技术与标准硬膜外分娩镇痛的质量比较：一项双盲随机对照研究

上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院

背景

由于疗效好、不良反应风险低，椎管内阻滞被认为是缓解分娩疼痛的公认标准技术[1]。目前常用的技术主要包括标准硬膜外阻滞技术（Standard Epidural Technique，SET）和蛛网膜下腔-硬膜外联合（combined spinal epidural，CSE）阻滞技术。SET在分娩镇痛中应用最为广泛，不良反应较少，但是存在起效慢、阻滞不全以及硬膜外导管调整、重置率高等问题。而CSE技术虽然可以提供快速、完善的镇痛效果，但存在较大的风险隐患（如胎儿心动过缓、孕妇瘙痒以及蛛网膜下腔给药后无法及时评估硬膜外导管的效果等）。近年来，一种试图结合这两种方法优点的技术——硬脊膜穿破硬膜外（duralpuncture epidural，DPE）阻滞技术开始引起人们的重视。DPE技术的实施方法是在完成硬膜外穿刺后暂不置管，用腰麻针刺破硬脊膜，确认脑脊液回流后拔出腰麻针，留置硬膜外导管并按硬膜外镇痛给药管理。其理论依据是硬膜外腔的镇痛药物通过硬脊膜渗透到蛛网膜下腔发挥作用，穿刺孔的形成易化了该过程。与SET相比，DPE起效快，骶尾部阻滞效果更好，由于确认了脑脊液回流，穿刺针在硬膜外腔的定位判断（中线位置）更加确切，从而减少了单侧阻滞和阻滞不全的发生率，另外因DPE不直接鞘内给药，可减少母婴相关的不良反应[2,3]。 硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术的明显优势将特别有益于肥胖产妇，在这些产妇中，触摸解剖标志本身就十分困难，过多的脂肪组织可能导致穿刺过程中“阻力丧失”判断失误并增加硬膜外导管放置的失败率[4]。此外，肥胖产妇分娩时剖宫产的风险更高，在此期间，功能良好的硬膜外导管可用于实施区域麻醉，进而避免肥胖产妇特别容易发生的全身麻醉风险，例如插管失败和胃内容物的误吸[5,6]。因此，作者进行了这项双盲随机对照研究，比较硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术和标准硬膜外技术用于肥胖产妇的分娩镇痛，并假设与标准硬膜外技术相比，硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术与分娩镇痛质量的改善相关。

方法

经杜克大学机构审查委员会和Clinicaltrials.gov注册，这项研究于2017年4月至2020年11月在杜克大学医学中心进行。从所有登记的产妇处获得书面知情同意书。研究者对因自然分娩或引产而入院的孕妇进行了筛选，纳入标准为：说英语、未生育或经产妇、肥胖(体重指数大于或等于35kg/m2)、年龄18至45岁、妊娠37至41周、单胎胎儿、宫颈扩张2至7 cm、疼痛评分大于4分。排除标准：患有严重心脏病、慢性疼痛、长期使用阿片类药物、既往剖宫产和产妇骨盆臀部疾病。评估资格，获得知情同意后，参与研究的产妇被随机(1:1比例)分为接受硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术或标准硬膜外技术进行分娩镇痛。按照肥胖级别(体重指数35至39.9，40至49.9，大于或等于50kg/m2)和胎次(经产或未产)进行分层。参与分娩镇痛管理和数据收集的产妇、产科医生、护士和麻醉医生对分组不知情。在主治麻醉医生的监督下，由主治麻醉医生或资深住院医师、研究员或注册麻醉护士进行椎管内穿刺，选择L3-L4或L4-L5间隙。硬脊膜穿破硬膜外组，使用25号Whitacre针采用针内针技术进行硬脊膜穿刺，并在确认脑脊液回流后拔出穿刺针。如果没有观察到脑脊液回流，将在相同或不同的间隙进行第二次尝试。两组均置入9号Duraflex钢丝加强型多端口导管(Smith Medical，美国)，进入硬膜外腔5 cm，并用透明敷料固定。 在回抽无血液或脑脊液后，按照标准实践，在6分钟内开始镇痛，分剂量使用15 ml硬膜外药物(0.1%罗哌卡因和2μg/ml芬太尼)。负荷剂量的给药结束时间记为零。此时，不知情的调查员进房间开始收集数据。然后进行程序性间歇推注（每45分钟6 ml），患者控制硬膜外镇痛（PCEA）。在30分钟内以3分钟的间隔评估前一次收缩的疼痛，或者直到疼痛评分达到1分或更低。在30分钟时，对感觉水平和运动阻滞（使用改良的Bromage评分）进行评估。随后，疼痛评分和改良的Bromage评分2小时评估一次，直至分娩。除疼痛评分、感觉水平和改良Bromage评分外，每2小时记录以下数据:低血压(收缩压低于90 mmHg或低于入院时的20%)、恶心、瘙痒、不对称感觉阻滞、需要硬膜外补充药物和导管调整或更换的情况。在产后第1天，评估产妇的硬膜穿刺后头痛，并询问其对分娩镇痛的满意度(其中0表示非常不满意，10表示非常满意)。对分组情况不知情的产科医生记录胎儿情况，对胎心描记进行定量评估。该研究的主要结果是分娩镇痛的质量，主要观察是否出现：不对称阻滞(感觉水平差异超过2个节段水平 )、需要硬膜外补充药物、导管调整、导管置换的情况，以及在更改分娩方式（剖宫产）情况下，是否需要更换麻醉方式。次要结果包括达到充分镇痛的时间(疼痛评分小于或等于1)、30分钟时感觉阻滞水平、30分钟时和分娩过程中的改良Bromage评分、分娩过程中的最大疼痛评分、患者自控硬膜外镇痛需求和成功推注的次数、分娩镇痛持续时间、每小时硬膜外药物总消耗量、第二产程持续时间、分娩方式、胎心、1分钟和5分钟时的Apgar评分、产妇不良事件(低血压、恶心、瘙痒和硬膜穿刺后头痛)以及产妇对分娩镇痛的满意度。统计分析   根据计划招募150名产妇。使用标准化均值差异比较各组之间的基线特征。使用单变量逻辑回归和事后敏感性多变量逻辑回归分析对主要结果进行分析。次要结果，对分类指标采用Fisher exact检验，对连续指标采用Mann-Whitney U检验。对次要结果的所有P值进行了多重比较调整，并给出了结果Q值。此外，通过Kaplan-Meier估计值和对数秩检验，比较各组达到充分镇痛的时间。小于0.05的p值和校正Q值被认为具有统计学意义。使用R4.0.0进行分析，使用NQuery进行功效计算。

结果

本研究共筛选了204名产妇，其中141名入选。在登记的141名产妇中，9名患者被排除，原因是2例在接受分娩镇痛前进行剖宫产，4例未接受分娩镇痛，3例没有相关研究人员。总共有132名产妇完成了这项研究，其中66名随机接受硬脊膜穿破硬膜外穿刺术，66名接受标准硬膜外技术(图1)。  

图1：研究流程图  

所有接受硬脊膜穿破硬膜外穿刺术的产妇都成功地证实了脑脊液回流。标准硬膜外组有3名患者进行了术前超声检查，而硬脊膜穿破硬膜外穿刺组没有患者进行超声检查。表1总结了患者的基本特征。硬脊膜穿破硬膜外穿刺组和标准硬膜外组在镇痛质量的主要综合结果方面没有显著差异(34/66，52%对32/66，49%;比值比，1.1[0.5-2.4]；P=0.766)。图2和补充数据总结了主要复合结果及其各个组成部分的详细情况。硬脊膜穿破硬膜外组有3根导管因镇痛无效而需要更换，而标准硬膜外组有2根导管因镇痛无效而更换，1根导管因不对称阻滞而更换，1根导管移出硬膜外腔，1根导管因断裂而更换。在两组中，各有一例在转换为剖宫产时需要更改麻醉方式。次要结果如表2所示。在30分钟时的感觉阻滞水平、30分钟时或分娩过程中的改良Bromage评分、分娩过程中的最大疼痛评分、患者自控硬膜外镇痛需求和成功推注的次数、分娩镇痛持续时间、每小时硬膜外药物总消耗量、第二产程持续时间、分娩方式、胎心、1分钟和5分钟时的Apgar评分、产妇不良事件和产妇对分娩镇痛的满意度方面，没有显著的组间差异。

图2：主要研究结果差异

讨论

在这项随机研究中，作者比较了硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术和标准硬膜外技术在肥胖产妇中的应用，发现两种技术的镇痛质量没有显著差异。与标准的硬膜外技术不同，硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术利用针内针穿破硬膜，确认脑脊液回流后拔出穿刺针。据研究报道，这项技术间接证实了穿刺针在硬膜外腔的定位，增强了硬膜外药物通过硬脊膜向蛛网膜下腔渗透的过程。然而，以往比较硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术和标准硬膜外分娩镇痛技术的研究报告的结果不尽相同这可能与腰麻针的大小有关。值得注意的是，这些研究中没有涉及硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术在肥胖产妇中的应用。理论上讲，通过确认脑脊液回流间接证实硬膜外腔的定位将更有利于这些穿刺困难的产妇；在分娩方式发生改变时，定位良好的硬膜外导管能更好的实现手术麻醉。然而，本文的结果表明，与标准硬膜外穿刺技术相比，硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术对分娩质量的主要和次要结果均无显著改善。除了间接证实硬膜外腔的中线位置，硬脊膜穿破硬膜外技术可增加硬膜外药物转移到蛛网膜下，起效快，骶尾部阻滞效果好，改善镇痛质量。然而，控制通过硬脊膜的流量的机制取决于多种因素，包括硬膜外药物总量、硬膜穿刺的大小和药物通过的固有速率等。本研究中，硬膜外药物量可能是导致硬脊膜穿破硬膜外缺乏更好镇痛效果的原因。有趣的是，最近一项比较硬脊膜穿破硬膜外穿刺加连续输注、硬脊膜穿破硬膜外穿刺加间歇推注和标准硬膜外穿刺加连续输注的研究报告称，与其他两种技术相比，硬脊膜穿破硬膜外穿刺加间歇推注的方法具有最好的镇痛效果[7]。这可能是因为在间歇推注技术中使用较高的注射液压力可以增加通过硬脊膜的药物转移。 本研究最大的优势是随机、双盲设计，它最大限度地减少了已知和未知混杂因素的偏倚和影响。然而，研究也存在一定局限性。虽然在主要结果中没有发现组间有统计学意义的差异，但值得注意的是95%置信区间的范围很宽，可能包含潜在的临床相关差异，未来的大型研究可能能够筛选到相关差异。本研究中分娩镇痛的维持是通过间歇大剂量硬膜外给药实现的，这可能影响了研究结论，并降低了相关结果的可推广性(与其他采用连续输注硬膜外给药的研究相比)。此外，肥胖产妇分娩持续时间长可能导致干预需求增加。

结论

本研究没有发现硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术和标准硬膜外技术用于肥胖产妇分娩镇痛在镇痛质量或不良反应发生率方面有显著差异。这些发现不支持在肥胖产妇中常规使用硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术进行分娩镇痛。

评述

椎管内镇痛是目前国际上最普遍使用、效果最为可靠的分娩镇痛方法。标准的硬膜外穿刺技术应用最为广泛，不良反应较少，但是存在起效慢、阻滞不全、以及硬膜外导管调整、重置率高等问题。而腰硬联合穿刺技术虽然可以提供快速、完善的镇痛效果，但母婴相关的不良反应发生率较高。试图结合这两种方法优点的技术——硬脊膜穿破硬膜外技术（DPE）逐渐受到关注。DPE技术受到穿刺针直径与款式、局麻药物种类和浓度、硬膜外给药模式、穿刺孔与注药距离、患者解剖和体位的影响，因此不同的DPE应用于分娩镇痛的研究，得出了不同或截然相反的结论。虽然现有的研究结果证实了DPE技术在分娩镇痛中应用的优势，但是本研究发现不支持在肥胖产妇中常规使用硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术进行分娩镇痛。在应用DPE技术的同时也不能忽视其潜在的并发症。后续应当开展更多临床研究来验证其适应症、镇痛模式与参数设置等问题，为其在分娩镇痛、剖宫产手术中的推广应用奠定基础。

编译 封洲

审校 徐子锋‍

参考文献：

[1]. Sng BL, Zeng Y, de Souza NNA, Leong WL, Oh TT,Siddiqui FJ, Assam PN, Han NR, Chan ES, Sia AT:Automated mandatory bolus versus basal infusion for maintenance of epidural analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev 2018; 5:CD011344 [2]. Suzuki N, Koganemaru M, Onizuka S, Takasaki M:Dural puncture with a 26-gauge spinal needle affects spread of epidural anesthesia. Anesth Analg 1996;82:1040–2 [3]. Heesen M, Rijs K, Rossaint R, Klimek M: Dural puncture epidural versus conventional epidural block for labor analgesia: A systematic review of randomized controlled trials. Int J Obstet Anesth 2019; 40:24–31 [4]. Patel SD, Habib AS: Anaesthesia for the parturient with obesity. BJA Educ 2021; 21:180–6 [5]. Petersen S, Khangura R, Fitzgerald M, Sousa D, Goyert G: Risk of cesarean with obesity and advancing maternal age. Obstet Gynecol 2017; 129:31S [6]. Draycott T, Lewis G, Stephens I: Executive summary:Executive report of the confidential enquiries into maternal deaths in the UK. BJOG 2011;118:e12–e21 [7]. Song Y, Du W, Zhou S, Zhou Y, Yu Y, Xu Z, Liu Z:Effect of dural puncture epidural technique combined with programmed intermittent epidural bolus on labor analgesia onset and maintenance: A randomized controlled trial. Anesth Analg 2021; 132:971–8

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