【肾世图卷】慢性肾脏病和脑血管疾病

慢性肾脏病(CKD)的全球健康负担正在迅速上升，患病率达9.1%，CKD是脑血管病的独立危险因素，高于传统的危险因素CKD中卒中的发生率为每1,000 人年13.4例，在终末期肾病(ESKD)中可高达每1,000人年25.3例在慢性肾脏病存在的情况下，使常规卒中风险预测、诊断、管理和预防复杂化需要确定和了解使CKD患者易患中风和恶化的因素，以改进预防和治疗策略然而关于CKD的特殊人群脑血管病的研究和临床治疗仍存在许多障碍和挑战。

01、危险因素

潜在机制(图)包括

① 传统危险因素，如高血压和糖尿病

② 与尿毒症相关的非传统危险因素，如氧化应激和钙磷代谢异常

③ 透析特异性因素，如脑灌注不足和心脏结构改变

肾功能

GFR<90mL/min/1.73m2与全因脑血管疾病风险增加39%相关，随着肾功能下降，全因中风的风险进一步增加与普通人群相比，CKD3，4，5期和透析，卒中事件风险分别增加3、4.1、5.4和7.1倍荟萃分析示随着GFR的下降，脑血管病的相关风险逐渐增加。

蛋白尿

本身是一个未被充分认识的中风危险因素，与血压和糖尿病无关叠加肾功能下降，会大大增加中风风险蛋白尿水平越高，风险越高，存在剂量相关心房颤动(AF)在CKD人群中很常见，会增加中风的风险

在血液透析和腹膜透析患者中，AF的风险相对于普通人群增加了1.5倍和1.3倍

透析

透析开始时间急性中风特别脆弱的时期

透析开始前后30天与中风、短暂性脑缺血发作或中风复发风险增加

长时间透析间隔后的第二天也比其他日子具有更高的风险与腹膜移植和肾移植患者相比，血液透析患者似乎具有更高的中风风险，可能与血液透析特异性风险因素相关，包括脑灌注不足、动脉僵硬度增加和血压变异性较大肾移植后的患者中风发生率仍然很高，为5.96/1000患者/年，中风后1年死亡率为42.3%

02、处理

1急性脑血管疾病的治疗

表示基于专家共识的CKD急性脑血管病变管理的主要建议(kDIGO指南)

① 静脉溶栓

大多数关于溶栓的随机对照试验要么排除了晚期CKD患者，要么没有报告CKD特异性结果，因此关于其在该组中的安全性和有效性的数据有限在对7项观察性研究(7168名患者)进行的荟萃分析，与未治疗的CKD患者相比，接受静脉溶栓治疗者出现症状性脑出血和死亡率的风险均较高3个月时的功能结果方面没有统计学上的显著差异，然而此项荟萃分析有几个局限性，包括缺乏个体参与者数据、剂量或时间细节，以及高度异质性多中心、随机、开放标签盲法的ENCHANTED(增强控制高血压和溶栓中风研究)比较了阿替普酶低剂量(0.6 mg/kg)与标准剂量(0.9 mg/kg)的静脉溶栓治疗，其事后分析显示与肾功能正常(>90mL/min/1.73m2)的患者相比，eGFR<30mL/min/1.73m2的患者的死亡风险增加2倍eGFR每降低10mL/min/1.73m2，死亡几率增加9%

② 血管内和手术干预

没有研究关于CKD报告结果从有限的可用观察数据来看，关于血栓去除术后结果的报告相互矛盾

③ 急性期透析注意事项

在急性脑损伤的透析方面存在许多潜在挑战

间歇性血液透析时脑水含量的增加可能导致颅内压进一步升高血液透析期间由于尿素或其他新形成的物质引起的反渗透转移导致渗透压变化，可能会加重颅内压血压和容量波动也有可能延长急性卒中患者的缺血半暗带，因为血液透析期间全脑血流量急剧下降10%血液透析期间的全身抗凝可能会加剧出血，加重脑水肿，并增加脑疝的风险文献中没有证据可以指导这种情况下的最佳临床实践，而只能是基于专家意见的评论

kDIGO专家共识建议总结图

关于模式类型、时间、剂量、抗凝和治疗的决定最终应根据脑血管疾病医生和肾病学家的意见进行个体化

2预防治疗

表概述KDIGO小组关于CKD 患者脑血管疾病一级和二级预防的共识建议

① 生活方式的改变

虽然缺乏直接降低脑血管意外风险的具体数据

但已证明改变生活方式(例如限盐、体重管理、定期锻炼和戒烟)可改善与脑血管意外风险相关的中间结果，例如血压、血脂状况、胰岛素抵抗和蛋白尿

强烈鼓励在CKD患者中应用

②抗血小板治疗

中至重度CKD患者被排除在大多数评估抗血小板药物疗效和安全性的临床试验之外，因此几乎没有证据可以指导该领域的指南，特别是初级预防

对3项试验的荟萃分析中，研究了抗血小板治疗对CKD一级预防的影响，对主要心血管事或死亡率没有影响。然而大出血事件有所增加

有更好的证据支持在CKD的二级血管预防中使用抗血小板治疗

针对50项随机对照试验的综述中，抗血小板药物降低了心肌梗死的风险，但对全因死亡率、心血管死亡率或中风无影响

③抗凝

与抗血小板治疗类似，由于出血或血管钙化问题，抗凝治疗在肾病人群中未得到充分使用，并且在透析人群中的获益不确定

有明确、一致的证据表明管理良好的华法林可有效预防伴有AF的CKD 患者脑血管意外

非维生素K拮抗剂口服抗凝剂在CKD中似乎优于华法林，对11项试验的荟萃分析提示非维生素K拮抗剂口服抗凝剂与华法林相比，中风或全身性栓、出血性中和全因死的风险较低

透析患者的抗凝使用问题更大。多项荟萃分析不支持华法林在预防缺血性中风方面的保护作用，并表明其与大出血风险增加有关。然而这些仅基于观察性队列研究，此外许多纳入的研究没有报告治疗时间，这可能会混淆一些风险估计

④ 降脂治疗

具有里程碑意义的SHARP试验(心脏和肾脏保护研究) 证明了他汀类药物治疗对CKD患者脑血管意外一级预防的疗效，治疗组的缺血性中风减少了25%

在已确诊心血管疾病患者中对他汀类药物试验的荟萃分析显示，与一般人群相比，CKD患者的中风风险降低了约40%

然而在对28项试验数据进行的荟萃分析中，他汀类药物的疗效随着肾功能的下降而逐渐恶化，几乎没有证据表明对透析患者特别有益

KDIGO指南不建议对透析患者从头开始他汀类药物治疗

⑤ 抗高血压治疗

目前还没有专门针对CKD人群的降血压试验来预防中风，大多数现有证据来自事后或亚组分析

最近发布的关于CKD血压管理的KDIGO临床实践指南，建议CKD患者的血压<120/80mmHg

透析患者预防中风的理想血压目标不太清楚，有证据表明SBP变化、全因死亡率和心血管死亡率之间存在U形关联

表示在CKD人群中进行的降压实验总结

⑥ 透析相关的干预

有一些证据表明，冷却的透析液可以通过实现更好的血液动力学稳定性和降低循环压力来预防慢性血液透析引起的脑损伤

使用促红细胞生成素药物达到较高血红蛋白目标与晚期CKD中风风险增加有关，指南建议CKD患者的目标血红蛋白值范围在100至120g/L之间，根据患者可能的合并症在该目标范围内个体化该值

3亚临床脑血管疾病的处理

 无症状脑梗塞(SCI)被定义为在脑成像中明显但与临床无症状的脑梗塞

从横断面分析来看，在CKD或ESKD患者中SCI很普遍

SCI是脑血管(左)和所有类型血管事件(右)的有力独立预测因子

表示KDIGO小组关于SCI管理的的共识建议

CKD患者显然是脑血管病负担高的高危人群许多急性治疗的安全性和有效性尚未在CKD人群中得到证实，目前支持预防性治疗的许多证据都是观察性的或基于事后分析,需要进一步研究以更好地理解病理生理机制。

Ref

1 Stroke. 2021 Jul;52(7):e328-e346

2 Nephrol Dial Transplant 2015 Jul;30(7):1162-9

3 Can J Kidney Health Dis. 2019; 6:2054358119892372. doi: 10.1177/2054358119892372

4 J Am Soc Nephrol. 2013 Jun;24(7):1166-73

5 Kidney Int. 2005 Jun;67(6):2434-9

6 Contrib Nephrol. 2021;199:80-90

7 Kidney Int. 2020 Feb;97(2):266-278

by 肾世风云 · 钟钟

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