刘文勇副主任医师：医美恶性事件之一“脂肪栓塞”

医美恶性事件之一“脂肪栓塞”

刘文勇  副主任医师 重庆市第十三人民医院

医美脂肪类手术不外乎就是吸脂和自体脂肪移植。因为抽脂手术可以把身体某个部位多余脂肪抽出来，在短时间内能达到改善局部脂肪堆积的症状，加上医美机构的宣传，一部分女性会接受手术方式减肥和（或者）塑造自己形体。

自体脂肪颗粒注射移植术是指将人体脂肪较丰厚的部位的脂肪，用湿性真空吸脂方法吸出，经过特殊处理成纯净脂肪颗粒后，注射植入需要改变的有缺陷的受区内，以改变完善受区的形态的一种手术方法。

中国医学科学院整形外科医院整形外科蒋文杰主任医师告诉大家目前抽脂手术是比较常见的一种整形手术，现在的医疗水平比较高，一般是不会引起脂肪栓塞。上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科蒋朝华主任医师告诉大家自体脂肪移植如果操作不规范，它有许多的并发症，比如脂肪栓塞（是非常严重的并发症）、眼球失明、脑栓塞，肢体半侧瘫痪等等。还有一些常见并发症，比如创伤引起的血肿，注射不规范或者不均匀造成硬结，注射量比较多造成局部的脂肪液化等等。所有的这些并发症，只要操作的规范、细心都可以避免。一名临床经验非常丰富的主刀医师朋友对我说：“吸脂是美容手术中死亡率最高的手术之一。”降低死亡率和并发症，还有最关键的预防措施：一是控制吸脂的部位面积，吸脂量。二是注射肿胀液的压力绝对不能过大。三是吸脂负压和吸脂管径不能过大。四是反复吸脂频率不能过快。五是当吸脂混悬液血性液体过多的时候，要及时终止该部位的操作。六是吸脂不平整的原因是吸脂压力过大，局部有可能脂肪大块脱落致使局部脂肪不规则缺失所致。七要准确判断吸脂层次，避免误伤其他器官。尤其是腹部器官的损伤。八是术后包扎不能过紧和时间过长，包扎压力以30毫米压力合适。

不知从何时开始，医美圈就有这样一个说法：“某机构出事了，又是脂肪栓塞”。现在已经形成医美机构老板、医美主刀医生、医美大部分从业人员、部分医美的麻醉医师都对脂肪类手术很畏惧，甚至有部分主刀医师拒绝施行脂肪类手术项目，今天我们就一起来讨论这个可怕的杀手——脂肪栓塞。

吸取脂肪手术

脂肪组织的解剖结构

皮下脂肪组织位于真皮与深层结构如筋膜、肌肉、骨髓之间，由脂肪小叶组成，含有毛囊及汗腺，分为浅层脂肪、浅筋膜系统、局部脂肪蓄积（LFD）或深层脂肪、血管等。

（一）浅层脂肪

浅层脂肪亦称晕层（areolar layer），其弓状隔的分布如上所述，固定的竖立性小房对皮肤的收缩至关重要。其厚度有个人和部位差异，正常者厚度大约1cm，重度肥胖者可达数厘米，膝部及胫前较薄。富含血管、淋巴管、神经、毛囊和汗腺，有许多垂直的穿孔。Klein将浅层脂肪分为顶层和套层。

1．顶层（apical layer） 即真皮、脂肪交接处，脂肪柱深入真皮内面，表面凹凸不平。浅层脂肪抽吸应注意避免损伤顶层。

2．套层（mantle layer） 为一排垂直分布的脂肪柱。

既往认为，脂肪抽吸不宜抽吸浅层脂肪，以免破坏皮肤的血运及造成手术后皮肤表面凹凸不平。现在大多数学者认为，浅层抽吸可以使皮肤更好地回缩，并且可以矫正奶酪样畸形，从而扩展了脂肪抽吸的适用范围，但对抽吸技术要求较高。

（二）浅筋膜系统

近200年前，就已提出人体表浅筋膜系统的概念，但对其生理改变和功能了解甚少。Markman认为，人类的浅筋膜系统源于哺乳动物的肉膜。1987年Markman和Barton通过解剖学和CT研究证实了它广泛存在于躯干和下肢的皮下，并将皮下脂肪分隔为两层，但在股骨远端和小腿部位此筋膜不太明显。除颈阔肌外，一般已消失或转变为不同形态的纤维筋膜组织，如掌、跖筋膜，表浅肌肉腱膜系统（superficial musculo-aponeurotic system，SMAS），Scarpa筋膜，Camper筋膜及Dartos筋膜。Illous和Devilers也发现，在身体的不同部位其界限不尽相同。Arelar于1989年提出：在身体的某些部位，浅筋膜由几层纤维结缔组织组成，各层之间以一些斜行或垂直的纤维隔相连，将皮下脂肪分为若干层，随身体肥胖而增厚，为脂肪抽吸提供了一个合适的平面。所有这些研究均认为，浅筋膜为单层结缔组织，其中皮肤的固定点、固定线可能也是浅筋膜系统的功能之一。

浅筋膜系统的主要作用是为皮肤和皮下脂肪组织提供支持。在乳房及臀部等部位，浅筋膜系统对维持形态起重要作用。浅筋膜明显的部位如下腹部、颈部、大腿，可以看到浅筋膜将浅层小叶状脂肪与深层扁平状脂肪分隔，无深层脂肪的部位浅筋膜与肌膜融为一体。在上腹部、臀部、小腿等处，浅筋膜系统不明显。浅筋膜系统发达部位，脂肪抽吸较为容易，手术后水肿时间短。

（三）深层脂肪或局部脂肪蓄积

深层脂肪亦称板层（lamellar layer），仅存在于某些特定部位。其厚度因人而异，中间厚，外周逐渐变薄，在其最外端浅筋膜与深筋膜联为一体。局部脂肪蓄积（LFD）具有性别差异，在女性，LFD常位于骨盆周围，例如下腹部、腰部、臀部、转子处，男性则以上腹部多见。对某一个体来说，可根据体重减轻试验判断其LFD的部位，即经过节食体重减轻后，依然存在脂肪蓄积的部位才是真正的LFD，是脂肪抽吸的最佳部位。

（四）血管

皮下组织血管丰富，相互吻合形成多层血管丛，包括筋膜血管丛、脂肪血管丛、真皮下血管丛等。血管丛之间有垂直的血管吻合。脂肪抽吸时应使抽吸针或吸管保持在正确的层次，即在垂直血管区域进行抽吸，过深或过浅均会损伤各血管丛。

（五）结构性脂肪组织

指（趾）端腹侧、足跟等处的皮下脂肪被坚韧的胶原纤维组织隔为小房状，主要起支持保护作用，而不参与新陈代谢，称之为结构性脂肪组织。眶隔脂肪也属于结构性脂肪组织。该类脂肪组织与脂肪抽吸无关。

处理完善的自体脂肪

脂肪栓塞综合征概念

脂肪栓塞综合征（fat embolism syndrom，FES）是指人体受到严重创伤、骨折或在骨科手术后，出现以呼吸困难、进行性低氧血症、意识障碍、皮肤黏膜出血为主要特征的症候群，也有出现发热、心动过速，以及黄疸和尿量异常等多种症状，脂肪栓塞综合征患者可有多个器官和系统的症状表现。此综合征好发于长骨骨折，尤其是多段股骨干骨折和骨折行髓内针固定术中术后，也可发生于行人工关节置换术中术后。

病因

本病病因多为各种原因导致的创伤、骨折、骨科手术、软组织损伤，少数患者可因烧伤、乙醇中毒、感染及糖尿病合并高血脂病导致脂肪栓塞综合征。发病机制尚不完全明确，有机械学说和化学学说两类。机械学说认为，脂肪组织损伤形成脂肪滴，由破裂的静脉进人血循环，栓塞小血管和毛细血管形成脂肪栓塞。化学学说认为，创伤骨折后，机体应激反应使酯酶张力增加，发生水解，产生甘油及游离脂酸。过多的脂酸积聚在肺内，产生毒性作用，引起化学性肺炎，出现低氧血症，呼吸困难综合征。

临床表现

严重创伤、骨折或在骨科手术后或者脂肪类术中术后，患者出现以呼吸困难、进行性低氧血症、意识障碍、皮肤黏膜出血为主要特征的症候群，我们要警惕是否发生脂肪栓塞。也有出现发热、心动过速，以及黄疸和尿量异常等多种症状。医生应该对患者进行体格检查，对患者病情进行初步判断，并通过心电图以及多种实验室和影像学检查判断患者生理状况。血液检查可见患者血红蛋白降低、血沉增快、血小板下降，凝血机制指标紊乱，对并发血管内凝血的早期诊断有一定意义。动脉血气分析对本病有较高的确诊价值，常在临床症状出现之前已出现低氧血症。患者血氧分压多低于80mmHg，血红蛋白低于100g/L。部分患者出现尿液浓缩和尿内脂肪滴。X线检查对于本病的确诊有重要意义，在伤后48~72h出现明显征象：具有多变的进行性肺部阴影改变。典型者呈“暴风雪”样或类似肺水肿的影像，两肺湿变，完全不透光，被称为“白肺综合征”。脂肪栓塞综合征患者常有较为典型的心电图表现，患者心电图可显示心肌缺血及心肌劳损的ST段改变。经皮穿刺肾组织活检是诊断脂肪栓塞最可靠的方法，尤其是对受伤后出现昏迷的患者。

自体脂肪移植术

诊断依据

1、主要指标：

（1）点状出血。

（2）呼吸系统症状，并有肺部X线表现。

（3）无脑外伤的脑部症状。

2、次要指标：

（1）动脉血氧分压低（<80mmHg）。

（2）血红蛋白下降（< 100g/L）。

3、参考指标：

（1）脉搏快（>120次/分钟）。

（2）发热在38℃以上。

（3）血小板减少。

（4）尿中出现脂肪滴。

（5）血沉>70mm/h以上者。

（6）血清脂肪酶上升。

（7）血中有游离脂肪滴。

治疗原则

脂肪栓塞综合症治疗目前以对症支持治疗为主，尚无特效的溶解脂肪栓子的疗法。医生多需采用多种方式维持患者血氧及水电解质平衡，尽可能减少疾病对患者的影响。对于病情危重者，有时需行气管插管或者切开进行控制呼吸以解除患者的呼吸困难。

对症治疗

1、呼吸支持治疗：不完全型（部分症候群）可以鼻管或面罩给氧，完全型（典型症候群）应迅速建立人工气道，必要时行气管切开。进行性呼吸困难、低氧血症患者应尽早择用机械辅助通气。

2、维持有效循环容量：可通过静脉方式补充胶体液和白蛋白，甚至输入RBC以提高血液的携氧能力和减轻肺间质水肿，保证足够有效循环容量以纠正休。

3、防治脑缺氧：可通过头部降温或冬眠疗法以防治脑缺氧。

4、降低应激反应：维持中重度镇静镇痛，减少人机对抗。使用大剂量激素。

药物治疗

本病一般不通过手术方式治疗，对于部分重症患者呼吸困难时可先行气管内插管或气管切开。

1、激素：在有效的呼吸支持下，如血氧分压仍不能维持在80mmHg以上时，可使用激素。常用氢化可的松。

2、肽酶：可降低创伤后的一过性高脂血症。

3、肝素：急查凝血项或者TEG，根据检查结果选择抗凝药。肝素有抗凝及降低血脂的作用，一般为皮下注射。

4、葡萄糖：单纯用高渗葡萄糖或加氨基酸配合使用，能减少体脂动员，缓解游离脂酸毒性，是治疗肺脂栓的常用药物。

5、低分子右旋糖酐：能改善微循环，有抗凝、降脂、利尿作用。

6、抗生素：可按常规用量选用，预防感染。

7、烟酸：可抑制脂肪分解，降低游离脂肪酸；扩张血管，改善微循环；减少肺血管中的脂肪栓子；抑制血小板聚集。

8、脱水利尿剂：部分患者需限制液体，使用甘露醇、呋塞米等药物，防治肺组织及脑组织水肿。

预后

脂肪栓塞综合征起病急，进展快，目前尚无有效溶解栓子的方案，患者预后与及时对症治疗有较大关联。如果治疗不及时常可带来严重的后果，极易致死或致残。

预防

据我临床观察发生大面积吸脂术中或者术后频繁发生恶性事件原因有以下几个方面：

1.医美机构缺乏医疗安全监管意识和专业人员，没有严格参照《医疗美容项目管理办法》执行手术分级管理，每一次吸脂部位都是医美咨询师和主刀医生定。目前的现状是不管你是诊所、门诊部还是医院都在开展大面积吸脂，甚至一次出脂量大于5000CC。

2.很多医美从业人员对大面积吸脂给顾客带来的创伤没有足够的认识：如下大剂量肿胀液吸收具备潜在性局麻药全身反应；大面积损伤毛细血管和淋巴管导致出血和淋巴液回流受阻；术中术后大剂量使用止血药加上术后长时间卧床休息容易想成深静脉血栓；大面积吸脂后创面大量渗液和蛋白的丢失，血液胶体渗透压降低导致血液浓缩，加速深静脉血栓形成；栓子在体位改变时极易脱落发生肺栓塞导致死亡应该是主因。

3.大面积吸脂术后常会发生严重炎性反应综合征，加上很多医美从业人员对术后炎性反应综合征关注不够，处理不及时也是出现恶性事件原因之一。

4.很多医美机构的院感意识堪忧，术中无菌巾铺设不合理，外科洗手流于形式，全靠术后不痛不痒消炎药，发生创面感染现象时有发生，这也是恶性事件原因之一。

5.肿胀液注射层出不清晰，抽吸操作不规范，导致大量失血，术后出现急性失血性贫血时有发生。

6.吸脂操作技术不规范也会导致局部不平整，或者局部皮肤缺血坏死：自体脂肪移植时对局部的解剖不清晰，暴力注射极易发生脂肪粒进入损伤的血管。

我们每一位从业人员都应该严格执行《医疗美容项目管理办法》，尊重求美者身体，严格执行吸脂操作常规或指南，严格执行院感规定，提高技术减少止血药使用，减少深静脉血栓形成。

· 专家简介 ·  

刘文勇

副主任医师

重庆市第十三人民医院麻醉科

重庆市妇幼卫生学会麻醉与镇痛专委会常务委员；中国心血管麻醉协会创新与推广分会委员会第二届、第三届全国委员；中国社会办医医疗协会麻醉专委会第一届委员，第二届常务委员；重庆市社会办医医疗协会麻醉专委会委员；九龙坡区麻醉质控中心专家组成员；中国医药教育委协会基础与临床研究促进工作委员会第一届委员；中国民族卫生协会卫生健康技术推广专家委员会第一届常务委员。

从事临床麻醉工作20余年，先后在四川大学华西医院、重庆医科大学附属第一医院、陆军军医大学附属大坪医院，陆军军医大学附属西南医院等多家三甲医院的麻醉科进修学习。擅长各种临床麻醉操作，能够很好处理各种麻醉中的危重急症情况，对产科麻醉和老年麻醉有独到的见解，一直关注医疗整形美容麻醉10余年。在专业杂志上发表论文五篇，参编专业书籍一部。

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编辑：MiSuper.米超

医学审核：周激教授

校对：Michel.米萱