问诊分析（2023.5.5）：肺磨玻璃结节|轻松呼吸，拒绝过早干预！

问诊病例分析：

前言：近些年来，一些文献报道，普通人群体检发现肺结节的概率有约一半，其中有近2%的是肺癌的，当然这里面的80%多是磨玻璃为表现的早期肺癌，这些人是不是一发现就要手术？手术怎么做？切多少最妥当？不同的医生有不同的理念与想法。我们不断的科普与分享，目的就是为了探讨如何来寻找最合适的干预时机，以达到生活质量、机体创伤与疾病控制之间的平衡。

病史信息：

基本信息： 

男 68岁

疾病描述：

我今年69岁，男，曾从事机械工厂技术和管理工作,日常生活和健康均比较注意, 无吸烟酗酒等不良嗜好。父亲曾患有胃癌。

我2008年CT查出右肺4MM的磨玻璃结节一个，当时服用一些消炎药后没有再做检查和治疗, 身体也无任何不适症状。2014年CT检查发现右肺结节仍在，同时左肺又发现磨玻璃结节二个，但当时检查报告均没有注明结节大小。2017年右肺磨玻璃结节复查为9 MM，左肺结节中较大的一个是5.5MM，之后每半年一次复查。

2019年10月右肺结节微创手术切除（右上叶尖段切除）并作淋巴清扫，术后病理诊断是原位癌。之后半年复查一次，最近一次复查为2022年底(详情见所附CT检查报告及影像资料)，左肺二个磨玻璃结节中大的为8.4x7.8 MM，密度为-611Hu，小的为6.8x5.8 MM，密度为-658Hu，除此二个结节外左肺内又发现6个多发微小磨玻璃结节。2019年右肺结节手术后左肺的二个结节每半年复查一次均未见变化, 身体也无任何明显不适。

希望获得的帮助：

左肺现有二个较大和其它多发的磨玻璃结节性质及风险如何? 需要做何诊治?

影像展示与分析：

2023年左侧病灶情况：

病灶1：左上叶尖后段磨玻璃结节，边缘不平有毛刺样，有微小血管进入，整体轮廓较清。

毛刺征明显，内部密度略不均，微血管明显。

不同方向也有微小血管进入，瘤肺边界清。

灶内有血管穿行的血管截面（小白点）。

微小血管进入并穿行。

病灶2：左上叶尖后段另一结节，密度较淡，也有血管贴边以及轮廓与瘤肺边界清，考虑是肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

回顾2018年影像：

病灶1当时情况，轮廓与边界清，磨玻璃密度。

病灶2当时情况，也是淡磨玻璃结节，血管贴边当时就有，但病灶没有明显进展。

影像印象：

左上两处均考虑肿瘤范畴的磨玻璃结节，主病灶有边缘不平、密度略不均、微血管多处进入、瘤肺边界与轮廓清，持续存在不吸收，考虑是原位癌或不典型增生可能性较大，不能除外微浸润性腺癌；次病灶密度淡点，但也是边界清楚，血管贴边，持续存在，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

  我的意见：

左上叶明显的病灶为二处，肺尖的边缘不平有毛刺样，也有微小血管进入，但肿瘤有形成分仍是纯磨玻璃密度，而且随访进展不明显，考虑不典型增生或原位癌可能性大些，微浸润性腺癌的可能性不能完全除外，但目前风险不大；小点的病灶密度低，略糊，没有明显血管征或实性成分，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大，一般应该没有到原位癌或微浸润性腺癌的阶段，近期风险更低。再加上右侧手术过，目前仍多发结节了，不能过于积极，可先半年到一年随访复查，若有范围明显扩大或实性成分出现并进展时，则需要要考虑干预处理。以上意见供参考！

原右侧手术情况：

右上病灶是混合磨玻璃密度，轮廓较清，边缘不平整，中间有偏实性成分，但离胸膜近，约略大于1厘米距离。微浸润性腺癌可能性较大。

当时手术医院提供的资料，可见术中先楔形切除送快速切片报“右肺上叶肺癌”，然后进一步行了根治术（上叶尖段切除加淋巴结采样）。术后病理是：原位癌。淋巴结采了3组共6枚，均阴性。原位癌当然不可能阳性的！

后续交流：

患：叶主任你好！我自2019年10月右肺结节微创手术切除后气管因发痒剧烈咳嗽比手术前有所增多，另外在游泳，爬坡时感到呼吸不够，对于这些症状有无有效的医治办法或注意事项？

我：没有特效药或办法。慢慢会好些。肺结节以磨玻璃为表现的是多原发早期肺癌的比例太高，现在越来越觉得肺磨玻璃结节的手术不能过于积极。其实回头看2019年时原位癌切尖段也略显可惜，因为位置好，能楔形切除。希望你同意你的这个病例我能作分析，提醒呼吁大家慎重对待肺磨玻璃结节的手术。回头去看，原位癌又不会有风险，即使微浸润性腺癌或浸润性腺癌的贴壁型也是切了就治愈，若能拖到它进展到微浸润或浸润性的贴壁再手术，治疗效果是一样的。当然你这个病灶因为不纯，切了是非常正确的。但有许多纯磨玻璃结节是原位癌的，甚至随访10来年也未必会到了一定该要手术的程度。至少这些年的呼吸更为顺畅，手术带来的不适就不会有。肺结节，真的不能过于积极干预，尤其是纯磨玻璃结节。

感悟：

1、肺结节的微创，不单只是手术操作上的切口更小，而是应该包括手术干预时机的选择更恰当、治疗效果相当情况下肺切除范围更小、非必要情况下淋巴结清扫的免除或更少；

2、在我的临床工作中以及网络问诊中碰到许多很大型医院手术的病例，他们所手术医院的术中病理报告反而有许多只报“腺癌”，既无具体原位癌、微浸润性腺癌，抑或浸润性腺癌的分型，更无浸润性腺癌中的亚型细分。这当然有冰冻切片技术的局限性的因素在，但为什么我原来所在的金华市人民医院病理科以及目前所在的杭州市肿瘤医院病理科却都能报具体类型或很多时候能报亚型呢？我想，即使病理科不报，临床医生也可按照结节的术前影像信息、发展速度情况，有个大概的判断，结合临床来预判。就如该病例，如果能报原位癌，楔形切除后就不必再切尖段，更不需要淋巴结采样清扫，结友术后的“在游泳，爬坡时感到呼吸不够”这类情况是不是会不明显些呢？

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