《急性缺血性脑卒中静脉溶栓护理指南》分享

《急性缺血性脑卒中静脉溶栓护理指南》是根据最佳证据、临床实际情况以及专业人员的判断形成的循证指南，可作为参与急性缺血性脑卒中（Acute Ischemic Stroke,AIS）患者静脉溶栓治疗的临床护理人员进行科学决策的实践依据。将从院内组织管理、病情观察、并发症的观察和处理、体位与离床活动进行分享。  

推荐要点——院内组织管理

目标时间：AIS  溶栓患者进入医院到溶栓给药在60min以内（A，强推荐）

预通知与准备：

（1）设置卒中绿色通道专线或激活系统，一次呼叫可通知团队所有成员有疑似卒中患者可能接受静脉溶栓治疗（ A，弱推荐）。

（2）在患者到达前保证溶栓床、溶栓药品、监护仪及微量泵等溶栓设备处于备用状态（B,强推荐）。

（3）院前急救人员预先将患者信息传递给接诊医院的情况下, 接诊护士可指导其尽量将患者直接运送至影像检查室（A,强推荐）。

卒中识别及启动绿色通道：

（1）最先接触到患者的护士或有经验的其他医护人员进行快速识别并询问发病时间；当判定为疑似卒中时,可由护士自主启动溶栓绿色通道,溶栓团队成员尽快到场接诊（A,强推荐）。

（2）施筛查的人员对疑似卒中患者进行准确快速的识别和评估（A,强推荐）。在国内推荐使急诊脑卒中识别评分量表（Recognition of Stroke in the Emergency Room Score,ROSIER）面-臂-语言测试（Face,Arm,Speech,Time,FAST）。

（3）患者佩戴“绿色通道/抢救”字样标识, 或在处方和检查申请单上标注“绿色通道/抢救”字样标识（B,弱推荐）。

专科评估和支持：

（1）应遵循急救原则,优先评估疑似卒中患者的气道、呼吸、循环功能（A,强推荐）。

（2）可协助医生使用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of

Health Stroke Scale,NIHSS  ） 进行神经系统功能评定,评估卒中的严重程度（B,

强推荐）。

（3）患者佩戴“绿色通道/抢救”字样标识, 或在处方和检查申请单上标注“绿色通道/抢救”字样标识（B,弱推荐）。

 配合快速检查：

（1）护士或确定的专人协助患者快速完成头颅影像学检查,须在患者到院25 min内开始头颅CT/MRI扫描；至少1名陪同人员具备当场阅片能力以进行溶栓决策（C,弱推荐）。

（2）护士遵医嘱留取血糖、肝肾功能和电解质；心肌缺血标志物；全血计数,包括血小板计数；凝血酶原时间（prothrombin time,PT）/国际标准化比率

（international normalized ratio,INR）和活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTT）血液化验标本,督促相关人员优先送检（B,强推荐）。

（3）在溶栓给药之前不必等待血液化验结果回报,但必须快速获得患者血糖结果（A,强推荐）。

（4）若患者对自身体重较为了解,可按照估计体重计算用药总量。如患者无法提供体重信息,推荐使用可称重的静脉溶栓床精确获取患者的体重（C,弱推荐）。

知情同意：

（1）可预设问题及答案,如预设问题手册,提供标准化、可供参考的答案,及时规范化回答家属关于患者进行静脉溶栓治疗时的各种疑问,尽快获取患者及家属同意（C,弱推荐）。

（2）在家属决策时间环节,可通过视频介绍、缺血性卒中救治卡片的使用,让家属直观、全面了解溶栓的必要性及重要性,视频可在患者进行影像检查和医生评估时向家属或患者播放（B,弱推荐）。

（3）培训医护人员常规化沟通方式, 使用更加通俗易懂的语言进行交流,并以角色扮演的方式在科室内进行医护人员与患者及家属签署知情同意书谈话的情景演练（B,强推荐）。

 建立静脉通路：

（1）应在救治的同时或间隙（常常在静脉采血的同时）建立静脉通路（GPS）。

（2）根据患者的疾病严重程度考虑是否需要建立两条静脉通路,留置肘正中静脉留置针,大口径通路更佳（C,弱推荐）。

给药：

（1）实施相关策略缩短给药时间或将给药时间点前移,如在影像检查室进行静脉溶栓配药和推注、首剂量给药后立即转运至抢救室继续给药、提前预混阿替普酶或尿激酶等（A,强推荐）。

（2）对于AIS发病4.5 h内的患者,遵医嘱尽快给予阿替普酶静脉溶栓治疗,标准剂量：0.9 mg/kg,最大剂量90 mg,首剂10% 1 min内静脉推注,剩余90%在60 min内持续静脉滴注。小剂量阿替普酶静脉溶栓：0.6 mg/kg,最大剂量为60 mg,首剂15%在最初1 min内静脉推注,剩余85%在60 min内持续静脉滴注（A,强推荐）。对于AIS发病4.5~6 h内的患者,尿激酶静脉溶栓输注方法：100万~150万U,溶于生理盐水100~200 ml,持续静脉滴注30 min（A,强推荐）。

推荐要点——病情观察

体温：  患者体温>37.5 ℃时应增加监测频率；当体温>38 ℃时应遵医嘱进行物理和药物降温处理（A,强推荐）。

心率/心律：  溶栓前及溶栓后至少24 h内进行持续心电监护,及时发现卒中发病机制（如房颤）,监测可能的心律失常（A,强推荐）。

呼吸及血氧饱和度：

（1）应进行持续的血氧饱和度监测以识别患者是否存在缺氧和病情变化（B,强推荐）。

（2）始终维持血氧饱和度>94%（A,强推荐）。

血压：

（1）血压降至180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下才可输注溶栓药物（A,强推荐）。

（2）开始输注溶栓药物后的24 h内血压应<180/100 mmHg（A,强推荐）。

（3）建议使用微量泵给予降血压药以避免血压骤降

神经功能变化：

（1）如出现神经功能恶化,应做好进一步脑成像检查的准备（A,强推荐）。

（2）避免和积极处理引起颅内压增高的因素,如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。

推荐要点——并发症的观察与处理

颅内出血：

（1）患者如果出现突发性的神经功能恶化、意识水平下降、新发头痛、恶心和呕吐或者血压突然升高,疑为症状性颅内出血,应遵医嘱暂停给予阿替普酶并行急诊头部CT检查（A,强推荐）。

（2）当确诊为颅内出血时,应遵医嘱停止阿替普酶（或尿激酶）输注,遵医嘱抽血并关注患者全血细胞计数、凝血酶原时间/国际标准化比率、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原水平、血型和交叉配血试验等回报结果（A,强推荐）。

外周出血：

（1）轻度外周出血通常表现为静脉导管部位渗血、瘀斑（尤其是在自动血压计袖带下）和牙龈出血；出现这些并发症时一般无需停止阿替普酶（或尿激酶）输注,通知医生再次进行评估（B,弱推荐）。

（2）严重的外周出血通常表现为消化道出血或泌尿系统出血,出现恶心、呕血和血尿等停止阿替普酶（或尿激酶）输注,立即通知医生再次进行评估。如非必要,应延迟放置鼻胃管、留置导尿管或动脉内压力导管等（B,弱推荐）。

过敏观察：

（1）在阿替普酶使用后的几分钟至3 h内均应观察口舌部和喉头的血管性水肿反应。（B,弱推荐）。

（2）观察有无过敏性休克反应（B,弱推荐）。

（3）观察有无过敏性皮疹、皮炎,多见于双上肢及腋下,也可见于胸腹部及双下肢,主要表现为大片红色风团样皮疹、荨麻疹（B,弱推荐）。

体位与离床活动：

（1）可以耐受平卧且血氧饱和度无异常的患者建议取仰卧位,对有气道阻塞或误吸风险及怀疑颅内压增高的患者,建议床头抬高15°~30°（GPS）。

（2）阿替普酶或尿激酶输注完成的24 h后,在病情和血流动力学稳定的情况下（无神经功能恶化）,在充分评估后可以循序渐进的方式进行早期离床活动,包括床边坐位到直立位、床旁站立、床椅移动和走动（C,弱推荐）。

整理学习意义：

以往有脑卒中管理指南，但这是国内首个关于脑卒中静脉溶栓的护理指南，对护理人员来说更具有临床指导意义。分享此指南是为了方便更多护理工作者了解最新指南更新情况，启发护理工作者运用循证医学思维指导临床工作。

指南来源：

中华护理学会内科专业委员会,首都医科大学宣武医院. 急性缺血性脑卒中静脉溶栓护理指南[J]. 中华护理杂志,2023,58(1):10-15。

参考文献：中华护理学会内科专业委员会,首都医科大学宣武医院. 急性缺血性脑卒中静脉溶栓护理指南[J]. 中华护理杂志,2023,58(1):10-15。

打赏