超声问答•肝脏内的局灶片状回声不均区会是什么？

11岁男孩，因腹痛就诊，门诊医生申请超声检查肝胆脾胰+阑尾。

检查过程中患儿精神状态较好，诉脐周不适，检查过程中腹部无明显压痛。

扫查肝脏时于右后叶见高回声团，大小约58×️33mm，未见包膜但边界较清晰，其内见多发斑片状高回声，内可见血管穿行。

请问华斌老师，这个是“肝内胆管错构瘤”吗？查阅资料发现胆管错构瘤以弥漫性多见，局限性的相关病例资料较少。

与患儿家属电话沟通多次，希望能做核磁共振明确诊断，但遗憾的是已经过去半个多月了，均未查询到相关检查记录。

恳请华斌老师百忙之中给予指导，谢谢！

华斌答：

我手上类似的病例咨询已经有十多例。很遗憾，我并不能给出最后的结论。但是我们根据这些病例的共同特点和一例有穿刺病理结果的患者进行分析，作一推测。

这些病例多是学龄期儿童，表现为肝脏局部区域斑片状分布的高回声，基本上沿着胆管树分布，非常类似于我们多次提到过的“肝脏胆管错构瘤”，但是均不伴有小囊肿、不伴有胆固醇晶体沉积（彗尾征和快闪伪像）等胆管错构瘤的特点。病变区域内的血管分布也是正常的，有正常的肝脏门脉和静脉穿行。还有就是，增强CT和增强MRI检查基本上无阳性发现。

我手上恰好有一例有穿刺病理的患者。女，13岁，因腹部不适就诊超声检查发现肝内局部病变就是这种情况（见下图）。

这例患者的穿刺病理显示，病变区“小叶内散在点灶状坏死，汇管区轻度炎症，局部胆汁淤积，伴肝细胞脂肪变性”。更重要的是在其中一条穿刺组织中的胆管内发现了虫卵结构，病理医生初步判断为“蛔虫卵”。后请寄生虫专家会诊，因为病理切片细节不够，寄生虫专家也没有给出最后结论，但是高度疑似“蛔虫卵”。

这一病例提示我们，这一类病例很有可能是由于寄生虫感染导致的汇管区的炎症以及继发的局部脂肪变性。之所以超声检查能够明显显示这些异常区域而CT和MRI往往无显示，可能是由于超声检查对于厘米级的微灶性脂肪变性的分辨能力远远高于CT和MRI的缘故。

蛔虫感染是非常常见的寄生虫感染，好发于学龄期儿童。蛔虫主要寄生于肠道内，但是偶尔虫卵和幼虫也会沿胆道逆行进入肝脏。进入肝脏的虫卵和幼虫并不能发育成成虫，但是会造成局部炎症和小胆管阻塞，并进一步引起邻近肝细胞的脂肪变性。文献中查到在养猪场对感染猪蛔虫病的患猪大体解剖显示肝脏内胆管走形区常常可见局部性的白斑，可能就是蛔虫累及肝脏导致的炎症和脂肪变性。

由此，我们推测，这些沿着胆管树分布的局灶性高回声可能是由于汇管区炎症进而导致的局部肝细胞脂肪变性。在儿童中，导致炎症的最主要原因可能是寄生虫感染，其中最大可能是蛔虫感染。建议此类患儿常规采用试验性驱虫疗法。

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