文献学习||CSCO肿瘤治疗所致血小板减少症指南2022

肿瘤所致血小板减少症（CTIT）是指肿瘤患者在疾病治疗过程中因抗肿瘤治疗导致的血小板减少症，包括化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗所致的血小板减少症。CTIT增加出血风险，限制肿瘤治疗药物的剂量和频率，从而影响临床治疗效果。同时还需要增加血常规检查、药物治疗和输注血小板的费用。

作用机制

化疗药物对巨核系细胞产生抑制和破坏，从而影响血小板的释放。血小板的正常寿命为8-10天，血小板计数一般在化疗后第5天开始下降，第14天达到低点，第28-35天恢复至基线水平。烷化剂类、卡铂多影响干细胞，导致持续时间较长而难以纠正的血小板减少。环磷酰胺多影响处于发育较晚阶段的祖细胞，血小板减少症持续时间较短。

化疗药物中，基于吉西他滨和铂类的治疗方案引起血小板减少症的比例最高。有研究表明，以铂类为基础的治疗方案发生3级和4级血小板减少症的比例分别为6.5%和4.1%，而以吉西他滨为基础的治疗方案发生3级和4级血小板减少症的比例分别为7.8%和3.4%。

靶向药物如贝伐珠单抗可能引起急性严重免疫性血小板减少症。达沙替尼、舒尼替尼、PARP抑制剂是较为常见的引起严重血小板减少症的靶向药物。

诊断标准

（1）外周血血小板计数＜100*109/L；

（2）发病前确切应用某种引起血小板减少的治疗，停药后血小板计数恢复，引起的症状与体征减轻；重新应用同样的治疗后血小板减少症再次出现；

（3）伴有或不伴有出血倾向，如皮肤出血点、瘀斑、不明原因的鼻出血甚至器官出血；

（4）排除其他导致血小板减少症的原因，特别是基础疾病和合并症；

（5）排除使用能引起血小板减少的其他药物（如磺胺）；

（6）排除应用EDTA抗凝剂所致的假性血小板减少症。

分级和鉴别诊断

（1）血小板减少程度和出血严重程度的分级

当血小板计数＜50*109/L时，可能引起皮肤或黏膜出血，不可进行手术或侵袭性操作。当血小板计数＜20*109/L时，有自发性出血的可能。当血小板计数＜10*109/L时，自发性出血可能性大大增加。

（2）手术或侵入性操作的血小板计数阈值

100*109/L——神经外科或眼科手术

80*109/L——硬膜外麻醉

50*109/L——大多数其他大手术、治疗性内窥镜操作、腰椎穿刺（非血液系统肿瘤）

20*109/L——低风险内窥镜诊断操作、支气管镜/支气管肺泡灌洗、留置中央导管、骨髓穿刺活检、腰椎穿刺（血液系统肿瘤）

（3）鉴别诊断

当血小板计数＜100*109/L时，应与以下因素鉴别：①EDTA相关假性血小板减少症；②骨髓转移癌；③DIC；④脾功能亢进；⑤原发免疫性血小板减少；⑥感染；⑦药物（万古霉素、利奈唑胺、氯霉素等）。

治疗原则与流程

（1）治疗原则与流程

CTIT的治疗手段包括：输注血小板和应用促血小板生长因子，促血小板生长因子包括：重组人白介素-11（rhIL-11）、重组人血小板生成素（rhTPO）和TPO受体激动剂（TPO-RA，艾曲波泊帕、海曲泊帕等）。其中TPO受体激动剂尚未获批用于治疗CIT。

（2）输注血小板的应用

①有活动性出血

②因骨髓抑制导致血小板＜10*109/L的无发热住院患者预防出血

③需要接受侵入性操作的血小板减少患者

1单位单采血小板可提高血小板计数10~20*109/L，但仅能维持3天，且反复输入后会产生抗体。在规范输注血小板的前提下，有必要使用促血小板生长因子，以减少血小板输注的问题。

（3）促血小板生长因子的应用

①重组人血小板生成素：剂量为300U/（kg·d），每日1次，连用14日。使用过程中每周查血2次，特殊患者每2日一次。当血小板≥100*109/L或较用药前升高50*109/L时停用。

②重组人白介素-11：剂量为25-50ug/kg，每日1次，连用7-10日。当血小板≥100*109/L或较用药前升高50*109/L时停用。可能会导致全身性过敏反应，肾功能受损患者需减量使用。有增加中老年患者房颤发生率的可能。

③血小板生成素受体激动剂：在CIT中具有治疗潜力，正在开展临床研究。

（4）靶向治疗和免疫治疗导致的血小板减少

不同指南推荐对靶向治疗后出现的血小板减少参考化疗后血小板减少的治疗，当出现≥2级血小板减少时，应用rhTPO或rhIL-11治疗。

肿瘤治疗导致血小板减少症的二级预防

（1）二级预防的使用条件

①上一个化疗周期血小板最低值＜50*109/L。

②上一个化疗周期血小板最低值≥50*109/L但＜75*109/L，存在至少1个出血的高风险因素。

（2）二级预防的方法

化疗结束后1-2天开始应用rhTPO或rhIL-11。若已知血小板最低值出现时间，可在出现前10-14天皮下注射rhTPO，每日或隔日1次，连续7-10天。

参考资料：中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤治疗所致血小板减少症指南2022

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撰稿：赵赤

审校：张俊平

排版：郜志孟