阜外精彩案例集 | 国内首例颈动脉入路Sapien3瓣膜TAVR救治双髂总动脉闭塞的重度主动脉瓣狭窄

本病例10大特点：

特点1：症状性主动脉重度狭窄伴心衰，瓣膜置换指征强烈

特点2：高龄81岁、心功能差EF29%、外科手术高风险，TAVR指征强烈

特点3：冠脉三支病变，右冠脉中远段钙化性次全闭塞，前降支和回旋支钙化性重度狭窄，同期处理冠脉病变风险巨大，而后期冠脉介入需求强烈

特点4：瓣叶钙化轻，双冠脉开口高度可，单纯TAVR手术风险不高

特点5：双髂总动脉闭塞，无法经股动脉TAVR

特点6：胸腹主动脉瓷化，无法经腔静脉入路TAVR

特点7：双颈内动脉重度狭窄，经颈动脉TAVR风险高

特点8：双髂闭塞导致体外循环或ECMO入路无法保证，外科切开升主动脉入路TAVR与循环辅助可行但风险高

特点9：房间隔入路TAVR可行但二尖瓣损伤风险高

特点10: 国内首例采用Sapien3瓣膜完成颈动脉入路TAVR

2023年4月19日，中国医学科学院阜外医院吴永健主任团队在多学科通力合作下完成全国首例经颈动脉入路Sapien3瓣膜TAVR成功救治一位80岁外科高危、射血分数低、双髂总动脉闭塞且腹主动脉瓷化的主动脉瓣重度狭窄患者。

患者劳力性胸闷12年，PTCA术后5年，再发加重2月余。曾就诊于外院，外院超声心动图提示:“主动脉瓣轻度狭窄并重度关闭不全、心力衰竭”，对症治疗患者症状仍无明显好转。为求诊治来我院就诊，超声心动图提示：主动脉瓣重度狭窄。入院诊断为主动脉瓣重度狭窄、心衰、心功能III级、左心室扩大、冠心病、高血压极高危、2型糖尿病、髂动脉闭塞、颈内动脉狭窄，肝功能不全。术前经王墨扬医师，牛冠男医师和陈阳医师详细CT评估，经过结构性心脏病中心经多学科2次讨论认为患者TAVR指征明确，主动脉根部解剖适宜，经股动脉入路和腔静脉入路不可行，房间隔入路和升主动脉入路风险过高，尽管双颈内动脉存在重度狭窄，综合评估患者临床获益与风险，考虑经右颈动脉入路完成TAVR。在麻醉科、超声科、护理团队的通力配合下，血管外科舒畅主任团队罗明尧主任和韩辉主任切开颈动脉，吴永健主任、赵杰主任和张洪亮主任成功实施全麻经颈动脉Sapien3瓣膜TAVR治疗，术后患者安返监护病房，术后2天转回普通病房，意识清醒，4天后顺利出院。

患者资料 基本情况、既往病史、合并症和NT-proBNP

入院超声心动图：

术前CT评估：  

三叶瓣，轻度钙化，冠状动脉开口高度可，冠脉多发动脉硬化及钙化。双侧髂总动脉闭塞。双侧颈动脉内径可，但左侧颈动脉前壁钙化。

1、基本层面CT评估

2、多平面测量评估（轻度钙化、三叶瓣）

3、心室评估（心室增大）

4、投射角度

5、外周入路评估

6、颈动脉入路评估

7、术前冠脉造影显示三支病变：前降支和回旋支钙化性狭窄，右冠中远段次全闭塞且慢血流

左冠造影

右冠造影次全闭塞且慢血流

8、术前弓上造影显示双颈内动脉中度狭窄而血流通畅，右椎血流通畅，左椎动脉未显影

弓上动脉非选择性造影

病例总结与手术操作策略：

TAVR操作策略：

1.麻醉方式和静脉通路 ： 麻醉师行左桡动脉穿刺检测动脉压后进行全麻，然后气管插管，然后右颈内静脉置管，然后进行导尿备台。

2.辅入路 ：介入医师右桡动脉辅助入路，角度猪尾定位造影。

3.临时起搏器 ：介入医师超声引导穿刺右股静脉，植入6F带锁鞘和临时起搏电极置入。

4.主入路建立 ：血管外科医师切开游离右颈总动脉，穿刺区上下止血带，直视下穿刺后植入5F下肢鞘置入，介入医师操纵AR2导管配合直头泥鳅跨瓣, 采用头端塑形好的amplatz Super stiff导丝交换后置入22F大鞘。

5.球囊扩张 ：三叶瓣且钙化极轻，不行球囊预扩张。

6.瓣膜选择 ：直接植入23型号Sapien3瓣膜。

TAVR操作过程：

1、外科切开游离右颈动脉

2、右颈动脉入路导丝跨瓣后植入22F大鞘

首先采用AL2导管尝试未果，然后采用AR2导管尝试跨瓣成功

导丝跨瓣并调整右窦中心平面

3、直接植入23型号Sapien3 瓣膜，增容2cc 标准位8-2展开

瓣膜对位

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展开瓣膜

4、术后造影瓣周微量瓣周漏，最终位置5-5

最终造影

5、术后即刻超声瓣架形态良好，峰值流速与跨瓣压差明显改善

峰值流速2.0m/s，微少量瓣周漏，EF30%

TAVR术后恢复：出院前患者恢复正常，无脑梗，瓣膜功能良好，EF升至38%，择期处理右冠血管，进一步改善患者心衰情况和生活质量。

总结

本例患者为80岁老年男性，主动脉瓣重度狭窄，严重心衰，冠脉三支严重复杂病变，外科手术禁忌、髂总动脉闭塞，TAVR入路困难，抢救设备入路困难。

经吴主任团队经过详细评估，结合患者年龄及解剖结构，三叶瓣，轻度钙化，冠脉高度可，考虑合并三支病变，以右冠病变最重，考虑后期冠脉处理的需要，选择短瓣架环内瓣Sapien3，冠脉通路保留优势。   在麻醉科、超声科、导管室、心脏外科、血管外科、成人监护室等多学科协同下，吴永健主任团队顺利完成手术。

吴永健主任指出：其一，虽然团队既往完成50余例自展瓣颈动脉入路TAVR手术，但本次采用球扩瓣Sapien3经颈动脉TAVR尚属国内首例。既往团队研究表明针对我国人群血管入路偏小，相比欧美采用锁骨下动脉入路，经颈动脉入路更符合国人血管解剖，未见卒中风险显著增加。

其二，作为经股动脉入路的替代入路，经颈动脉入路仍有其难点与挑战。如导丝跨瓣时，指引导管的指向性与常规手术不同。需熟悉并选择适合的指引导管。再如输送系统偏向小弯侧，外周阻力小，精细操纵输送系统与精准定位对术者提出更高的要求。

其三，小外径Sapien3需要完成瓣架与输送球囊的体内组装，考虑颈动脉入路体内组装的空间相对小。术前评估决定采用22F大鞘管在鞘内完成组装，而实操中发现，可以在鞘外组装。意味着可以使用更细的入路鞘，减少颈动脉血管乃至卒中并发症风险。   值得一提，国外颈动脉入路sapien3瓣膜TAVR并不少见，2019年300余例前瞻性多中心研究证实该入路安全可行，然而本病例存在双颈内动脉狭窄手术十分高危，术中血压管理和操作迅速对预防患者脑梗并发症至关重要，该病例真是心惊胆战、绝处逢生。  

国内相关文献：

1.《2021版中国TAVR临床路径》

2. 《经导管主动脉瓣置换术下肢入路评估处理策略与技巧》 

3.《高危重度主动脉瓣狭窄经颈动脉途径行经导管主动脉瓣置换术治疗的安全性和有效性》

作者：中国医学科学院阜外医院陈阳博士和丰德京博士

审核：中国医学科学院阜外医院王墨扬主任和随永刚主任

专家简介

吴永健

中国医学科学院阜外医院

北京协和医学院长聘教授、博士生导师、主任医师。中国医学科学院阜外医院冠心病中心主任、结构性心脏病中心副主任、冠心病二病区主任。

中华医学会心血管病分会委员，中华医学会心血管病分会冠心病与动脉粥样硬化学组副组长，中国医师协会心血管病分会常务委员，北京医学会心血管病分会副主任委员，中国医师协会中西医结合医师分会心脏康复专业委员会主任委员，世界中联心脏康复专业委员会主任委员，中国医师协会心脏重症专家委员会副主任委员，海峡两岸医学交流协会心脏重症专家委员会副主任委员以及全国多个学会的副主任委员、常委或委员；北京市冠心病介入质控专家组成员，中央和山东省保健成员，北京市医疗事故鉴定组成员。

《中国循环杂志》、《中国介入心脏病杂志》编委，《中华心血管病杂志》、英国《心脏》（HEART）杂志通讯编委及多家其他杂志的编委。

获得2020年教育部科技进步奖一等奖，2020年中华医学科技进步奖二等奖。

擅长复杂冠心病的介入治疗，在国内率先开展OCT、FFR、旋磨技术、准分子激光消蚀手术（ELCA）等，目前他与心脏外科医生通力协作开展复合杂交手术，具全国前列，为常规介入手术或搭桥手术高危和远期疗效差的患者提供了全新治疗手段。

吴永健教授是我国最早开展不用开胸经导管进行主动脉瓣膜置换的专家之一。承担国家和省部级科研课题12项，横向课题10项，2020年国家科技部国家重点研发计划专项（老年瓣膜性心脏病标准评估体系及优化治疗路径研究）任首席专家；已完成经导管主动脉瓣膜置换（TAVR）1000 余例。从零开始探索我国TAVR 体系，参与研发我国首个临床应用的商业化人工瓣膜Venus-A，参与研发多款其他瓣膜（VitaFlow、TaurusOne、Silara 和SinoCrown)，获专利30 余项；参与制定我国首个《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》；打造国内首个TAVR 影像学核心实验室；国际上首次提出CT“多平面评估体系”；推广标准化TAVR体系在全国100 多家医院应用。