孙剑教授团队：接受NAs治疗的CHB患者，血清HBV RNA水平与HCC发生风险独立相关

血清HBV RNA（HBV pgRNA）是近年发展起来的HBV病毒学指标，可反映肝组织cccDNA转录活性，并可能与慢性乙型肝炎（CHB）患者的病毒学应答和预后有关。

在国家传染病医学中心第一届感染合作论坛暨首届东方国际感染病学术周上，南方医科大学南方医院孙剑教授团队分享了接受核苷（酸）类似物（NAs）治疗的CHB患者血清HBV RNA水平与肝细胞癌（HCC）发生风险的相关性研究。肝胆相照平台特将精华整理成文，以飨读者。

01、研究背景

HBV DNA水平是HBV相关HCC的重要危险因素。慢性HBV感染自然史人群，血清HBV DNA水平与HCC发生风险显著相关，且呈剂量效应。拉米夫定抗病毒治疗可显著降低HCC发生风险（拉米夫定组：3.9% vs 安慰剂组：7.4%）[1]。那么，HBV RNA是否与HBV相关HCC的发生发展相关呢？

近期一项研究[2]显示，血清HBV RNA水平较高（>2.025 log10 copies/ml）的HBV相关HCC患者术后累积复发率较高、总生存率较低，提示了血清HBV RNA水平与HBV-HCC患者预后相关。香港大学的一项小样本病例-对照试验[3]纳入了52例HCC和52例非HCC患者（年龄、性别、肝硬化和治疗持续时间相匹配），检测了HCC诊断或最后一次随访前1年，1-2年内和>2年内的血清HBV RNA水平，结果显示HCC患者的HBV RNA水平始终较非HCC患者显著增高，提示抗病毒治疗过程中血清HBV RNA水平可能与HCC发生风险相关。本研究旨在通过大样本量、前瞻性、抗病毒治疗的CHB临床队列，探索血清HBV RNA水平与HCC发生风险的相关性。

02、研究方法

1. 研究对象

本研究纳入3797例来自南方医院接受抗病毒治疗的CHB患者。排除干扰素治疗史（N=180），非一线NAs治疗（N=584），基线血清量不足者（N=8），基线时已实现HBsAg清除者（N=33），入组后6个月内发展为HCC者（N=18），最终纳入2974例接受ETV或TDF治疗的CHB患者。

2. 研究方法

1）随访：间隔6个月进行一次随访，采用肝脏彩超、AFP、CT或MRI等监测CHB患者HCC发生状况。

2）研究终点：随访至患者首次诊断HCC的时间或非HCC患者最后一次随访时间。

3）HBV RNA定量：通过实验室建立的实时荧光定量PCR（RT-qPCR）方法，检测患者入组时（基线）血清HBV RNA水平。

4）统计分析：使用倾向性评分逆概率加权法、多因素Cox回归模型校正HCC混杂因素。

03、研究结果

1. 患者特征

患者入组时中位抗病毒治疗时长0.8（0.2-2.8）年，53.1%（1579/2974）患者HBV DNA阴性。HBV RNA阴性组和HBV RNA阳性组抗病毒治疗时长分别为1.8（0.5-4）年和0.6（0.2-2.3）年（表1）。

表1. 患者基本特征

2.HBV RNA阳性患者HCC发生风险高于阴性患者

中位随访4.4（3.6-5.0）年，90例慢乙肝患者发展为HCC（5年HCC累积发生率为3.4%）。基线HBV RNA阳性的患者5年HCC累积发生率显著高于HBV RNA阴性患者（4.1% vs 1.8%，P=0.009）（图1）。

图1. HBV RNA阳性/阴性患者HCC发生风险

3.多因素Cox回归分析显示，HBV RNA阳性患者HCC发生风险是阴性患者的2.21倍

校正年龄、性别、肝硬化、抗病毒治疗时长、病毒因素和其他非病毒因素后，发现基线HBV RNA阳性患者HCC发生风险是阴性患者的2.21倍(P=0.005)(图2)。

图2.HBV RNA阳性患者HCC发生风险是阴性患者的2.21倍

4.亚组分析

依据基线HBV DNA水平分层，结果显示，无论在HBV DNA阴性亚组还是在阳性亚组，血清HBV RNA均与HCC发生风险独立相关。依据是否存在肝硬化进行分层，在肝硬化患者中，血清HBV RNA与HCC发生风险独立相关（图3）。

图3.亚组分析

5. 血清HBV RNA水平与HCC发生风险呈正相关

依据基线HBV RNA水平将患者分为三组，发现患者HBV RNA水平越高，HCC发生风险越高（图4）。

图4. 血清HBV RNA水平与HCC发生风险

6. HBV DNA/RNA双阳性患者HCC发生风险显著增加

结合基线血清HBV DNA和RNA两个病毒学指标进行分析，结果显示HBV DNA/RNA双阳性患者HCC发生风险为DNA/RNA双阴性患者的4.02倍(P=0.001)(图5)。

图5. HBV DNA/RNA双阳性患者HCC发生风险

基于以上结果，我们认为，NAs抗病毒治疗过程中，血清HBV RNA水平与HCC发生风险独立相关，实现血清HBV RNA转阴有利于CHB患者长期预后，可作为抗病毒治疗应答的替代终点之一。

04、讨论与总结

血清HBV RNA，主要是前基因组mRNA（pgRNA），是肝内cccDNA的直接下游产物[3]。HBV pgRNA既是逆转录模板，同时也是病毒聚合酶和核心蛋白的翻译模板。NAs治疗可以通过阻断逆转录过程直接降低HBV DNA水平，而不直接影响cccDNA状态和随后的HBV RNA转录。因此，血清HBV RNA在理论上是反映cccDNA转录活性的一个替代标记物[4]。

那么血清HBV RNA预测HCC发生风险的潜在机制有哪些呢？2021年一项发表于Hepatology上的研究[2]显示，HBV pgRNA可以通过上调致癌蛋白IGF2BP3的表达，从而增加体外HCC细胞增殖和致瘤性。另一方面，HBV RNA持续阳性，提示了肝内cccDNA在不断转录，病毒蛋白（如HBx）同时不断累积，可产生致癌效应。此外，既往研究显示，在抗病毒治疗的CHB患者中，血清HBV RNA水平与肝内炎症相关[5]，提示了血清HBV RNA持续阳性可能反映了肝内炎症持续存在，增加了HCC发生风险。

本研究的局限性主要体现在三个方面。一是临床队列局限性，入组时不是NAs开始抗病毒治疗时间，因此无法评估治疗前血清HBV RNA水平与HCC发生风险相关性。二是检测访视点局限性，本研究只检测了一个访视点（入组时）血清HBV RNA水平，未能评估血清HBV RNA动态变化与HCC发生风险相关性。三是研究对象局限性，仅纳入中国CHB人群（HBV基因型主要为B型和C型），研究结果是否适用于其他HBV基因型人群有待进一步研究。

在血清HBV RNA应用于临床之前，仍有一些待解决问题。如缺乏标准、统一的血清HBV RNA定量方法；不同慢乙肝人群中，血清HBV RNA与肝脏疾病进展的关系如何；血清HBV RNA本身是否具有致癌效应等。这些问题都需要进一步积极探索，以促进血清HBV RNA在临床上的应用。

专家简介

孙剑

二级教授 主任医师 博导

▪南方医科大学南方医院党委委员、副院长

▪中华医学会感染病学分会委员、中华医学会肝病学分会肝炎学组副组长、广东省医学会感染病学分会候任主委

▪2019年教育部长江学者特聘教授、2018年科技部中青年科技领军人才、2017年广东省珠江学者特聘教授

▪获2021年广东省丁颖科技奖、 2018年吴孟超医学青年基金奖

▪获2017年广东省科技进步一等奖（第一完成人）、2015 国家科技进步奖二等奖（第四完成人）、2014 中华医学科技奖二等奖（第二完成人）

▪Liver International副主编、Journal of Medical Virology副主编、Journal of Hepatology编委、Clinical Gastroenterology and Hepatology编委

▪发表SCI论文103篇，代表作包括Nature Medicine、Journal of Hepatology、Gut、Hepatology等

第一作者简介

刘诗

▪南方医科大学南方医院感染内科博士后（合作导师：孙剑教授）

▪主要从事慢性乙型肝炎基础与转化医学研究

▪以第一作者（含共一）发表SCI论文9篇，影响因子合计129.259，代表作包括Hepatology、Clin Infect Dis 、Aliment Pharmacol Ther 、J Infect Dis等

▪参与国家自然基金面上项目2项

▪主持省市（粤穗）联合基金青年项目1项、中国博士后科学基金面上项目1项

参考文献

1.Liaw Y F, Sung J J, Chow W C, et al. Lamivudine for patients with chronic hepatitis B and advanced liver disease[J]. N Engl J Med, 2004, 351(15): 1521-1531.  

2.Ding W B, Wang M C, Yu J, et al. HBV/Pregenomic RNA Increases the Stemness and Promotes the Development of  HBV-Related HCC Through Reciprocal Regulation With Insulin-Like Growth Factor 2  mRNA-Binding Protein 3[J]. Hepatology, 2021, 74(3): 1480-1495.  

3.Shen S, Xie Z, Cai D, et al. Biogenesis and molecular characteristics of serum hepatitis B virus RNA[J]. PLoS Pathog, 2020, 16(10): e1008945.  

4.Liu S, Zhou B, Valdes J D, et al. Serum Hepatitis B Virus RNA: A New Potential Biomarker for Chronic Hepatitis B  Virus Infection[J]. Hepatology, 2019, 69(4): 1816-1827  

5.Wang J, Yu Y, Li G, et al. Relationship between serum HBV-RNA levels and intrahepatic viral as well as histologic activity markers in entecavir-treated patients. J Hepatol. 2018, 68(1): 16-24.

本文图片源自授课幻灯，整理/肝胆相照 审校/孙剑教授团队

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