俯卧位：技术的理解和临床应用

历史背景

1974 年，查尔斯·布赖恩 (Charles Bryan) 率先在理论基础上提出“认真考虑”使用俯卧位来改善背侧肺部区域的通气。他的提议是基于他之前对麻醉期间健康仰卧瘫痪患者的研究，在该研究中观察到，由于与腹部内容物的相互作用，与腹侧区域相比，背部区域通气不足。两年后，Piehl 等人对五名患有急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 的患者采用俯卧位，并报告称与仰卧时相比，氧合作用有了显著改善。Douglas 等人也进行了类似的观察，谁报告了 6 名 ARDS 患者的俯卧位氧合改善。然而，值得注意的是，这些考虑和观察对重症监护领域影响不大。原因尚不清楚，但可能取决于所研究的患者数量稀少以及放置和保持患者俯卧位的后勤困难。此外，还有与俯卧位相关的所有实际问题，包括无法进行紧急干预、压疮的发展、装置移位的风险、提供肠内营养的恐惧等。简而言之，人们很可能认为俯卧位是得不偿失的。

然而，在1986年5月，两项独立发表的研究报告了CT扫描所描述的ARDS的解剖结构。这两项研究表明，密度在整个肺实质中的分布并不均匀，而是主要集中在依赖肺区。这些观察结果使我们认为俯卧位患者的肺部腹侧区域可以得到更好的灌注，从而证明大多数患者的氧合改善是合理的。然而，当我们在俯卧位进行CT扫描时，我们发现肺的密度随着体位的改变而重新分布，从背侧到腹侧区域，从而推翻了氧合改善的主要机制是区域灌注改变的假设。一年后，Albert等人证实了实验动物的氧合改善，但其机制仍然难以捉摸，因为尽管氧合改善，但俯卧位的功能残余量（FRC）和肺部力学以及膈肌位置都没有改变。此后，关于俯卧位通气的研究数量逐年增加，直到最近的COVID-19大流行期间，俯卧位的使用出现了 "爆炸"。我们认为，俯卧位可以说是临床医学发展的一个典范。事实上，多年来，它一直是生理学、观察性研究和随机对照试验（RCT）之间的持续交流。最初关于肺灌注转移是改善氧合的原因和改善氧合是提高生存率的原因的假设已被否定，而支持改善气体交换的替代机制、其使用的适应症和对生存的影响。

在篇综述中，我们将讨论我们认为更相关的那些方面，最后讨论 COVID-19 患者的俯卧位，强调这种情况与经典 ARDS 的不同之处。

俯卧位的生理学

气体交换

氧合

为了更好地理解ARDS患者在俯卧位时发生的生理变化，值得从该综合征的病理生理学特征出发。ARDS是一种威胁生命的疾病，其主要病理根源是急性炎症性肺损伤，肺血管通透性增加导致肺水肿和肺不张的发展。仰卧位ARDS肺部的一个典型放射学特征是，从胸骨到椎体的肺部密度逐渐增加，这与通气肺组织的比例逐渐减少相对应。这一点已经通过肺作为海绵的概念得到了很好的解释--"海绵模型"（图1）。事实上，ARDS的肺可以被比作一块湿的海绵，其中水肿的分布非常均匀。由于沉重的、水肿的肺实质对下面的组织逐渐产生静水压，气体从背侧区域（仰卧位的依赖性）被挤出，而腹侧非依赖性区域保持良好的通气状态--所谓的 "婴儿肺" 。在仰卧位时，心脏的重量有助于压迫背侧的肺实质。

图1，静水压 - 海绵模型。以间质水肿为特征的ARDS患者的肺可以被看作是一块湿海绵。根据依赖重力的梯度，水肿的肺组织对下面的组织施加静水压力，导致依赖区域的肺部塌陷

建议的机制是解释观察到的俯卧位的氧合改善是呼气末肺容积的增加，但这一发现在随后的实验和临床研究中没有得到证实。氧合改善的另一个可能原因是俯卧位时婴儿肺的重力依赖性灌注增加，因为婴儿肺被假设为一个固定的解剖实体，位于胸腔笼的背侧区域。然而，这一假设也被证明是有缺陷的，因为CT扫描清楚地表明，婴儿肺是一个功能性的而不是一个解剖学的实体。事实上，在代偿后，肺的密度从背侧向腹侧重新分布（图2）。背侧区域不再受到叠加肺的压力，倾向于重新开放，而腹侧区域在叠加压力下倾向于塌陷。如果随着位置的改变，背侧肺组织的重新开放大于腹侧的塌陷，就会实现净复张（这发生在大多数病人身上），如果以前塌陷的区域的灌注保持不变，这种净复张与氧合的增加有关。事实上，这在一系列的研究中得到了证实，证明肺部区域的灌注基本上与重力无关，在俯卧和仰卧时，背侧区域保持同样的灌注，如果发生净复张，就会导致氧合的改善。

图2，呼气结束时仰卧位与俯卧位的CT扫描图。一个ARDS患者的代表性CT扫描，显示从仰卧位到俯卧位时肺部密度从背侧向腹侧重新分布。

CO2清除

在俯卧位时，与仰卧位相比，动脉二氧化碳分压（PaCO2）可以减少、增加或保持不变，这取决于肺灌注和肺泡通气的相对变化，这必须与肺部充气的变化明确区分。俯卧位时，当净复张成为主要现象时，PaCO2就会下降。事实上，通气量从现在塌陷的腹侧区域转到现在复张的背侧区域。如果这两个相反的现象之间的平衡有利于通气/灌注比率的整体下降，二氧化碳的清除就会增加，因此PaCO2就会下降。这与更大的生存率有关。相反，如果肺泡复张不力（即背侧复张的肺单位少于腹侧塌陷的肺单位），通气的直立分流可能导致死腔部分的增加。这可能会导致PaCO2的增加。当这两种现象达到平衡时，PaCO2在俯卧位和仰卧位之间可能保持不变化。重要的是要了解导致氧合和二氧化碳清除之间分离的可能因素。事实上，充气和灌注的肺部单元是需要对动脉血进行氧合的。相反，如果同样的充气单元通气不足，即进入单元的气体交换减少，二氧化碳就不会被清除，我们观察到动脉的O2分压（PaO2）和PaCO2都会增加。

肺部力学

从俯卧位转换为仰卧位时，肺力学的主要变化是胸壁顺应性降低。由于胸腔的解剖构造，其腹侧部分（胸骨）比其后侧部分（脊柱）更易变形。仰卧时，胸腔坚硬的背侧部分与床接触，而可变形的腹侧部分能够扩张（图 3）。因此，大部分肺泡通气将使腹侧而不是背侧肺部区域膨胀。另一方面，在俯卧位时，胸壁顺应性降低，因为只有僵硬的背部可以自由移动。因此，在俯卧位期间，由于胸壁成分相对增加，正常反应是呼吸系统总顺应性降低。因此，当患者在容量控制通气期间处于俯卧位时，平台压和测量的顺应性将降低。如果平台压降低，则表明肺复张导致的肺容积增加——因此肺顺应性——增加的比例大于胸壁顺应性的减少。如果平台压没有变化，则意味着胸壁顺应性的自然下降被肺顺应性的增加所补偿。在仰卧位时注意到的另一个有趣发现是，手动按压胸壁可能会导致容量控制通气期间潮气量反常增加，或压力控制通气期间平台压降低。这种现象，当存在时，揭示了肺过度充气的存在，在这种情况下，通过手动压缩降低胸壁顺应性导致过度充气的肺容积减少，使肺处于压力-容积曲线的更有利位置。如上所述，通过这种操作揭示的过度充气通常与高碳酸血症和通气不足有关。此外，在仰卧位手动压缩胸壁部分模拟了俯卧时观察到的胸壁顺应性降低，可能将通气重新分配到通气较少的依赖区域。几十年前，潮气充气和胸壁压缩之间的同步已获得专利。

图3，胸壁顺应性是三个组成部分的总和：前部（胸骨）、后部（背侧）和膈肌。由于解剖学原因，前胸壁比后胸壁更顺应。因此，在仰卧位时，气体主要分布在前部和膈肌区域，而较少分布到后部区域。在俯卧位时，前胸壁顺应性降低，背侧顺应性增加，但未达到仰卧时胸骨顺应性值。膈肌顺应性基本上没有改变。因此，最终结果是，如果肺顺应性保持不变，俯卧位时总呼吸系统顺应性会降低

当从仰卧位转变为俯卧位时，胸壁和肺部解剖结构的这些构象变化会导致肺实质通气发生变化，总结如下：

（1）跨肺压均匀化。跨肺压 (Ptp)，即气道压和胸腔压之间的差值 (Ptp = Paw – Ppl)，是导致肺扩张的压力。由于胸腔压力根据重力依赖梯度变化，跨肺压从非依赖区域逐渐降低到依赖区域，导致在仰卧位时，与依赖肺单位相比，非依赖区域的充气/通气更大。相比之下，在俯卧位期间，发现胸膜和跨肺压梯度降低，导致在该位置下充气/通气分布更均匀。这在健康和受伤的肺部均已观察到（图 4）

图4，气体/组织分布的均质化。气体/组织比率的表示，即从CT扫描分析得出的区域肺部充气指数，是仰卧位（钻石）和俯卧位（圆圈）肺部高度的函数。0%的高度指的是胸腔的非独立表面（仰卧位的腹侧和俯卧位的背侧）。反之，100%的高度是指胸腔的依赖面。绿色符号是指正常肺（n = 14），而红色符号是指ARDS患者的肺（n = 20）。

（2）胸腔-肺的形状不匹配。胸膜压力梯度的降低可能是由于重力与肺和胸壁需要适应其原始形状以占据相同体积之间的相互作用。事实上，肺可以被模拟成一个以其背侧表面为基础的圆锥体，而胸壁的形状可以被近似为一个圆柱体（图5）。在仰卧位，重力和胸腔-肺部形状的匹配以相加的方式发挥作用：肺的背侧区域在重力作用下倾向于塌陷，而腹侧区域在重力和需要适应胸壁形状的综合作用下倾向于扩张。相反，在俯卧位，这两种机制相互平衡：背侧区域在重力作用下倾向于扩张，而在腹侧区域，依赖重力的塌陷倾向被扩张以适应胸壁形状的倾向所抵消。因此，依赖性和非依赖性肺单位的膨胀在俯卧位比仰卧位要相似得多。

图5，胸部-肺部形状不匹配。在这个胸腔横切面的示意图中，肺被表示为一个橙色的三角形，而胸膜腔被表示为一个黄色的椭圆形。孤立的肺，在没有重力的情况下，可以被认为是一个三角形，所有的肺泡单位都是一样大的。当肺被放入胸腔时，圆锥体的顶点会伸展以适应胸膜腔的椭圆形，这导致该区域的单位尺寸增加。当加入重力时，由于上面的单位的叠加压力，肺部下部的单位倾向于塌陷。如果此时病人前倾，静水压效应和形状不匹配的作用方向相反，导致通气分布更加均匀。

（3）肺部质量分布。由于肺的解剖学上的圆锥形，肺的背侧区域的组织量大于腹侧部分的。事实上，在胸骨-椎体距离的50%时，仰卧位的依赖性肺部质量约为总数的60%，而在俯卧位时则减少到约40%。因此，与仰卧位相比，俯卧位的依赖区可塌陷的质量较少（图6）。

图6，肺质量分布。由于其解剖结构，大部分肺实质位于胸廓的背侧。字母“U”表示肺的上半部分，而字母“L”表示肺的下半部分。在胸骨-椎骨距离的 50% 处，仰卧位的非依赖性肺质量小于 40%，而在俯卧位时上升到近 60%

血流动力学

尽管与仰卧位相比，俯卧位的肺血流区域分布保持不变，但据报道，在平卧位期间，中心静脉压和中心血容量增加。这是由于内脏血容量向胸部转移，与躯干降低和内脏间室受压有关。这导致肺动脉闭塞压 （PAOC） 升高，从而降低跨肺血管梯度（平均肺动脉压与 PAOC 之间的差异）。值得注意的是，高跨肺梯度决定了血管功能障碍，这是与ARDS死亡率相关的一个主要独立因素。此外，PAOC 升高可能导致肺血管复张：随着肺静脉压向后升高，一些肺单位可能会从西区 2 移动到西区 3，从而减少死腔。这一现象，加上PaCO2的降低，缺氧血管收缩的减少，以及因通气分布更均匀而导致的气道压力的降低，都是肺血管阻力下降的原因。这些生理变化解释了观察到的右心室功能更好，这得益于更高的前负荷和较低的后负荷。事实上，Vieillard-Baron等人展示了俯卧位的使用如何导致右心室扩张和室间隔运动障碍的减少，以及一组急性肺源性心脏病患者的心脏指数显著增加和心率降低。中心静脉血的增加也会导致心输出量增加。值得注意的是，Jozwiak等人分析了一组右心室扩张的ARDS患者，并报告只有在仰卧位观察到前负荷储备时，与右心室卸载相关的心脏指数才会增加。最后，俯卧位对血液动力学的一些好处是降低了心脏停搏的发生率，正如在俯卧位严重ARDS患者（PROSEVA）研究的俯卧位组所观察到的，以及心律失常的发生率，正如一项系统回顾所显示的。

俯卧位对血流动力学的一些轻微副作用也有报道。主要表现为腹动脉受压导致左心室后负荷增加，对左心功能产生不利影响，内脏灌注减少，肾血管阻力增加。然而，这种影响是适度的（观察到的平均动脉压升高仅约 5 mmHg），并且没有关于胃粘膜内能量平衡或肾灌注可检测到的改变的报道。

为什么俯卧位会影响结果

必须始终记住，无论在 ARDS 中应用何种呼吸技术，都只是为了争取从导致 ARDS 的疾病中恢复所需的时间，同时保持与生命相容的气体交换。因此，当我们比较不同的技术时，由于相同的好处（即充分的气体交换），我们实际上是在比较与它们相关的危害。事实上，所有大型试验，如 EOLIA 和 ARMA，都没有发现氧合作用与结果之间有任何关系。事实上，重要的是提供相同收益的不同技术的成本。在此框架中，俯卧位可能通过减少通气危害而获益的原因可归纳如下：

（1）俯卧位总是与整个肺实质的充气分布更均匀有关。这意味着俯卧时应用的任何通气都比仰卧时分布更均匀，避免/倾倒了施加到细胞外肺基质的有害压力和应变的焦点，即呼吸机引起的肺损伤 (VILI) 的主要原因。在对动物模型和 ARDS 患者进行的研究中描述了俯卧位对肺保护的影响。此外，俯卧位的使用与 ARDS 患者肺部炎症的减少有关，从而减少了生物伤。这些 VILI 减少的机制归因于 PROSEVA 试验以及 ARDS 和 COVID-19 ARDS 的其他观察性研究中报告的俯卧位的死亡率益处。

（2）俯卧位更好的氧合意味着可能使用较低的 FiO2，从而避免和限制氧中毒的任何问题。

（3）俯卧位有助于分泌物的移动和引流，显著降低呼吸机相关性肺炎 (VAP) 的风险

临床应用

适应症

由于 PROSEVA 研究的结果，俯卧位目前是中重度和重度 ARDS 患者治疗标准的一部分（即 PaO2/FiO2 < 150 mmHg，至少 5 cmH2O PEEP）, 作为一种降低死亡率的技术。

相比之下，它在患有轻度-中度和轻度综合征（PaO2/FiO2 > 150 mmHg）的患者中的应用值得怀疑。迄今为止，尚无随机试验成功证明 PaO2/FiO2 > 150 mmHg 的 ARDS 患者死亡率降低。然而，对轻度或中度 ARDS 患者进行的随机研究和荟萃分析在死亡率终点方面的功效明显不足。因此，它们不足以证明俯卧位在这种情况下无益，还需要进行更多研究。此外，重要的是要强调不能再将俯卧位通气视为一种挽救疗法。事实上，由于它的主要益处依赖于 VILI 预防，因此它应该作为常规操作使用，并且应该在 ARDS 病程的早期开始，而不是在已经发生VILI 的晚期开始。

禁忌症

俯卧位的绝对禁忌症仅限于脊柱不稳。

已提出其他相关禁忌症，包括不稳定的骨盆或长骨骨折、影响寰枕关节的类风湿性关节炎、开放性腹部伤口、严重烧伤、晚期妊娠、颅内压升高和严重的血流动力学不稳定。在这些情况下，预计俯卧位后并发症的风险更高，但应将其与可能挽救生命的治疗提供的已知益处相平衡。此外，可以采取一些预防措施来尽量减少并发症的风险。例如，俯卧前应固定骨折，同时适当包扎伤口和烧伤。同样，影响寰枕关节的类风湿性关节炎患者在放置颈圈后可以俯卧。孕妇可以进行俯卧位，只要注意限制腹部和骨盆受压，并使用连续胎心音监测。颅内压增高，由于脑静脉引流部分受阻，俯卧位时可能加重，应通过测量颅内压来控制，以此指导头颈部的正确体位。关于血流动力学不稳定，确实所有患者在纳入 PROSEVA 研究时血流动力学都稳定；另一方面，如前所述，俯卧位本身与血流动力学损伤无关，但它甚至可以改善血流动力学。因此，在进行俯卧位操作之前，应考虑每位患者的特点以及医疗和护理团队的专业知识，进行仔细的风险收益评估。

最后，值得注意的是，肥胖虽然使俯卧位操作更具挑战性，但不应被视为禁忌症。事实上，俯卧位已被证明对肥胖的麻醉对象有益，可以改善肺功能、肺顺应性和氧合作用 。此外，俯卧位也可用于体外循环（体外膜肺氧合 (ECMO) 或体外 CO2 清除 (ECCO2R)）或通过气管切开插管通气的患者，前提是小心处理插管/插管以避免过度扭转。

俯卧位操作

有多种方法可以将患者从仰卧位移动到俯卧位，并且大多数中心都制定了自己的本地方案来执行俯卧位手术，以最大程度地降低患者和工作人员的风险（背部受伤）。Messerole 等人提出了一种详细描述如何执行安全俯卧位操作的流程。

一般来说，俯卧位操作应至少由 3 人进行，床的每一侧各 1 人，床头各 1 人（通常是医生），负责气管插管和中心静脉导管。在 ECMO 或 ECCO2R 患者中进行时，需要多一个人看管体外循环。在俯卧位机动期间，标准监测应包括脉搏血氧饱和度和有创动脉血压。将 FiO2 增加到 100% 后，将患者小心地翻身侧卧（左侧或右侧，一般将他/她的脸转向呼吸机），然后俯卧位，头部转向左侧或右侧，以尽量减少面部创伤和 手臂处于舒适的位置，以防止臂丛神经损伤。然后，在检查其正确位置和功能后，必须固定气管导管和中心静脉导管。此后，应将患者倾斜至反特伦德伦堡，以降低食管反流和/或误吸的风险。建议眼睛闭塞以防止结膜炎和角膜溃疡，以及与床接触的身体区域（例如眼睛、脸颊、乳房、髂前棘）的填充物。

俯卧位通常不需要任何额外的监测。心电图导联可以放在背部以减少对胸部皮肤的损伤。可以调整通气，以实现保护性通气（低潮气量约 6 mL/kg 预测体重，平台气道压力小于 30 cmH2O）和足够的 PaCO2。可能需要更频繁的气管内抽吸，因为更大量的气道分泌物可能沉积在气管内导管中。为了防止面部皮肤破损，应每 2-4 小时将面部从一侧转向另一侧。胸骨盆支撑的使用没有被证明是有效的。

俯卧位一般伴有持续的神经肌肉阻滞。因此，通常也需要深度镇静。

持续时间和停止标准

由于俯卧位的好处与减少机械通气造成的损伤有关，因此每天处于俯卧位的时间越长，对肺的保护就越高。不幸的是，优化俯卧位益处所需的确切时间阈值仍然未知。最近，Munshi 等人进行的一项荟萃分析发现，每天至少保持俯卧位 12 小时可降低死亡率，而 PROSEVA 研究旨在连续保持俯卧位至少 16 小时。

停止俯卧位通气并将患者转回仰卧位的通常标准是 PaO2/FiO2 比值比仰卧位下降超过 20% 或发生危及生命的意外并发症（例如，非预期拔管、主要- 干支气管插管、咯血、氧合作用突然下降、心脏骤停）。

在 PROSEVA 研究中，每天重复俯卧位循环，即使之前的俯卧位没有显示氧合有任何改善，直到达到仰卧位氧合改善（PaO2：FiO2 ≥ 150 mmHg，PEEP ≤ 10 cmH2O 和 FiO2 ≤ 60%，至少在最后一次俯卧训练结束后 4 小时）。解释结果改善的机制很复杂，因此，氧合作用缺乏改善不应被视为停止俯卧撑训练的标准 。

副作用

报告的最严重和最危险的并发症涉及气道控制（即意外拔管、选择性支气管插管和气管内导管阻塞）或装置移位（例如，胸导管、血管导管或体外插管）。其他相关不良反应包括短暂性低血压和/或饱和度下降（主要发生在俯卧位动作期间）、呕吐、心律失常和心脏骤停。此外，经常观察到的并发症有压力性溃疡（与仰卧位相比更常见）、由于血管淤滞导致的面部和眼部水肿、视网膜损伤和臂丛神经病变。

有趣的是，PROSEVA 研究显示仰卧组和俯卧组的不良反应没有差异，心脏骤停除外（仰卧组更常见）。这可能表明 ICU 团队在管理俯卧位方面的经验可以防止大多数并发症的发生。

最近的一系列荟萃分析报告称，俯卧位和仰卧位在意外中央导管拔除、意外拔管、气压伤、气胸、心脏骤停、心动过缓或快速性心律失常或呼吸机相关性肺炎的风险方面没有差异。相反，俯卧组气管插管阻塞和压疮的风险增加。

此外，最近的一项国际观察性研究报告称，与之前的临床试验相比，俯卧位引起的并发症发生率非常低，这可能部分是由于临床实践的改进。

COVID-19 中的俯卧位

在 COVID-19 大流行期间，由于与 Sars-Cov2 相关的急性呼吸衰竭患者数量不断增加，俯卧位的使用变得越来越突出，以至于拯救脓毒症运动小组委员会将其推荐为可用的对症治疗方法。早期 COVID-19 患者通常会出现临床表现，表现为存在严重低氧血症，伴有保存完好的肺力学，并且没有广泛的肺实变。采用俯卧位是尝试逆转低氧血症的首要策略之一。大型前瞻性队列研究报告称，俯卧位的使用是如何成为习惯的，这表明 COVID-19 患者采用俯卧位的比例约为 70%，而其在大流行前的比例估计仅为 20%。俯卧位的有效性被认为是氧合作用的改善，对应于 PaO2 或 PaO2/FiO2 比率的增加——在俯卧位期间或之后——等于或大于基线水平的 20%。表现出这种改善的患者被称为“反应者”。

关于导致 COVID-19 患者出现这种改善的决定因素，它们被认为可能与通气/灌注不匹配的程度以及肺实质中发生的肺不张和实变的数量有关。然而，旋前在 COVID-19 肺炎中有效性的确切机制尚不完全清楚。此外，与俯卧位相关的一个问题是它的短期效果。事实上，一旦患者恢复仰卧位，上述氧合作用的改善就会迅速恢复，即使是那些经历长时间清醒俯卧位的患者也是如此。改善大量的背侧肺不张，其通过未改变的灌注进行复张是经典 ARDS 中改善氧合的主要机制，这表明 Covid-19 患者存在不同的机制，即俯卧位时灌注再分布的主要作用。由于重力，由于血管张力丧失和失调，血流主要重新定向到肺腹侧区域，这些事件在 COVID-19 患者中经常发生。在更晚期的疾病状态（1-2 周）中，对旋前的反应似乎取决于肺实质中存在的肺不张和/或实变的数量，并随着时间的推移而增加。如果肺不张（即肺部空虚但塌陷）优于实变（即肺部充满物质但无气体），则俯卧位的净效应将是 PaO2 升高。相反，如果实变超过肺不张——这很可能发生在 Sars-Cov-2 肺炎的晚期——对俯卧位的反应将相当无效。值得注意的是，支气管循环和肺循环之间可能存在新的吻合，可以使整个画面更加详尽。即使在病理生理机制不同于上述机制的情况下，在最近的一项研究中，在 COVID-19 相关 ARDS（所谓的 C-ARDS）和经典 ARDS 形式中，插管俯卧位反应者的百分比约为 80%。

清醒俯卧位

适应症和优势

在第一波大流行期间，由于缺乏ICU资源，导致在清醒的、自主呼吸的COVID-19患者中使用俯卧位来纠正低氧血症。它的使用通常与高流量鼻插管（HFNC）、持续气道正压（CPAP）或无创通气（NIV）有关。在Sars-Cov-2感染广泛流行之前，采用清醒的俯卧位是不寻常的，这可以从关注这一主题的研究数量稀少得到证明--只有几个案例报告和一个回顾性分析--尽管所有这些都证明了该动作的可行性及其在氧合方面的有益作用。从这一流行病开始以来的大多数研究中也可以推断出同样的结果。清醒俯卧位的病理生理机制可能与插管病人的病理生理机制相同，包括气体交换改善以外的优势。现将可能的优势总结如下：

（1）首先，清醒的俯卧位可以帮助减少病人自我引起的肺部损伤。事实上，COVID-19患者常常表现为低氧血症和强烈的吸气努力，并因高呼吸频率而恶化。这些都导致了呼吸工作量的增加，可以通过体检来评估，并导致肺实质的过度压力和应变。最近的一项研究确实证明了清醒的俯卧位与CPAP相结合在减少呼吸功方面的功效，可能会降低发展为危重病的风险，以及所有经历过呼吸困难的病人的主观感觉。

（2）清醒的俯卧位可以推迟甚至避免插管，从而减少ICU的超负荷工作。然而，关于清醒俯卧位对插管的影响的数据是有争议的。一项RCT显示，在随机化后的30天内，采用清醒俯卧位治疗的患者与对照组患者的气管插管率没有差异。相反，一项对29项研究（其中10项为RCTs）的荟萃分析指出，插管率有所下降，主要是在需要高氧气输送的病人和ICU住院病人中。这些差异的原因仍不清楚。

然而，值得注意的是，没有发现与在清醒患者中使用俯卧位明显相关的结果益处。很容易推测这是由于缺乏俯卧位改善结果所需的先决条件，即与肺不张和实变相关的显著压力和应变分布不均，这在清醒的 COVID-19 患者中通常是适度的。

时机和持续时间

关于清醒俯卧位训练的最佳时机，目前还没有直接的建议。然而，考虑到氧合改善的短暂持续时间，应在住院后立即开始治疗。最近的一项研究表明，当非插管患者采用所谓的“早期清醒俯卧位”（即在 HFNC 开始后的前 24 小时内开始清醒俯卧位）时，他们的 28 天死亡率有所降低。除了及时做出决策外，密切监测患者对旋前的反应也是必不可少的，以便及早发现非成功者，即那些可能依靠气管插管生存的人。事实上，延迟过渡到有创机械通气可能不利于他们的结果。

与需要HFNC的清醒COVID-19患者氧合改善相关的最佳预测因素是：俯卧位持续时间>8小时/天，入院时呼吸频率≤25bpm，第一次清醒俯卧位治疗后呼吸氧合（ROX）指数增加>1.25，肺部超声评分下降≥2。6小时/天的持续时间被认为是减少使用气管内插管风险的最小清醒俯卧位长度。实际上，将疗程延长至8小时可能更有效，因为它似乎可以降低医院的死亡率。清醒病人的操作时间可能是有问题的。事实上，8项研究的荟萃分析表明，患者的不耐受率为10.3%，主要是由于舒适度差。这种情况可以通过新的设备和向病人正确解释该技术来减少。已经测试了替代传统俯卧位的体位（如罗丹体位、海豚体位、反向特伦德伦堡体位、交替俯卧位）。

清醒病人的俯卧位比插管病人更容易进行。事实上，由于患者的合作，他们甚至可以自己完成这个动作，因此需要的人员、时间和资源都比较少。此外，血管通路和设备移位的风险也较低。其他罕见的关于清醒体位法的副作用报道包括压疮（如面部）、神经压迫（臂丛神经损伤）、挤压伤、静脉瘀血（面部水肿）、膈肌受限、视网膜损伤、呕吐和短暂性心律失常。

结论

俯卧位的首次临床应用已经过去了几十年，我们知道了与该技术相关的生理变化，它们对通气机械效应的影响以及与该动作相关的可能的好处。总而言之，俯卧位使肺实质更加均匀。这导致通气、机械应力和应变的分布更加均匀，这也是VILI的假定原因。观察到对死亡率有明显益处的前提条件是，基线压力和应变分布不均的程度很高，这与中重度和重度ARDS有关。氧合改善是俯卧位最常见的效果，尽管与死亡率没有直接关系。然而，总的来说，无论有无严格的适应症或建议，现有的大部分数据表明，无论通气（机械或自发）对肺部造成的伤害是什么，俯卧位都比仰卧位低。

来源

Gattinoni. Prone position: how understanding and clinical application of a technique progress with time. APS 2023;1(1):3

声明：古麻今醉公众号为舒医汇旗下，古麻今醉公众号所发表内容之知识产权为舒医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。