病例分享（2023.5.4）：磨玻璃结节也会是淋巴组织增生？少见呀！还好是顺带切除的！

手术病例分享：

前言：胸部CT检查发现磨玻璃结节，有些是炎性、有些是纤维增生性质，也有许多持续在的话，则容易是肿瘤范畴的。但磨玻璃为表现，结果是肺内淋巴结的好像并不多见。近日有位结友手术的，因为主病灶是考虑浸润性腺癌的，至少微浸润性腺癌，因为病灶同叶另有一磨玻璃结节，术前考虑可能是不典型增生，顺便也切掉了，结果病理报告是淋巴组织增生。我们回顾分析下。

基本病史：

影像展示与分析：

非薄层图像：

病灶1：右上叶淡磨玻璃结节，边缘较糊，似有微小血管走向病灶。

病灶2：右上叶混合磨玻璃结节，边缘毛糙，中间有空泡征，邻近有微小血管走向病灶。

病灶3：右下叶近叶裂处微小磨玻璃结节，偏长条状，有微血管进入。

薄层影像：

薄层见病灶1轮廓较清，边缘似乎有少许细毛刺，考虑不典型增生可能性较大，但近期风险低，能随访。

薄层见病灶2有胸膜牵拉、空泡征以及瘤肺边界清，表面有轻微分叶，灶内有实性成分，考虑恶性的，浸润性腺癌可能性大，至少微浸润性腺癌。需要尽早手术治疗为宜。

薄层见病灶3其实是实性的，而且非常光滑，密度过高，考虑肺内淋巴结或纤维增生结节可能性大。

主病灶靶扫描重建影像：

蓝色箭头示月牙铲征；紫色箭头示毛刺或棘突征；桔色箭头示有血管进入并穿行与异常增粗；红色箭头示病灶轮廓与瘤肺边界清楚。

黄色箭头示病灶处有空腔征；粉色箭头示病灶内有实性成分；紫色箭头示毛刺征；绿色箭头示磨玻璃成分轮廓清，有毛刺。

砖色箭头示病灶有分叶征；蓝色箭头示胸膜牵拉；紫色箭头示毛刺征；红色箭头示整体轮廓与瘤肺边界清。总体上看病灶有收缩力、有分叶与毛刺，而且灶内密度不均。是较为典型的浸润性腺癌影像表现。

病灶毛刺、边界、空泡、胸膜牵拉等征象。

上图见病灶有明显血管弯征以及血管走向病灶并进入。

病灶外形不规则，有收缩力与血管走向病灶。

密度不均、空泡征、磨玻璃成分、胸膜牵拉以及整体轮廓清。

病灶与胸壁间感觉像阻塞性炎性，或肿瘤延伸向胸膜侧（密度显得有点低）。

连续区有多支血管走行。

病灶混合磨玻璃密度，轮廓与边界清，毛刺明显，灶内密度杂乱，部分边缘毛刺明显。

血管进入、密度不均杂乱、表现不平、胸膜牵拉影响、灶内实性成分。

影像印象：

病灶1是纯磨玻璃密度，轮廓较清，有微血管走向病灶，考虑不典型增生可能性大些；病灶2是典型的恶性影像特征的，集齐毛刺征、月牙铲征、血管弯征、血管征、胸膜牵拉征、浅分叶征以及混合密度，灶内密度杂乱不均，并有空腔征，灶内血管也有异常增粗，基本上要考虑浸润性腺癌的，部分为贴壁型，至少是微浸润性腺癌；病灶3虽然非薄层时看也像磨玻璃密度，但薄层显示为实性微小结节，边缘非常光滑，良性的可能性大。

临床决策：

1、病灶2恶性，且已经有风险，宜尽早手术切除。由于总体上仍较小，在2厘米以内，并磨玻璃成分占比多于实性，应该是含贴壁成分而不含高危亚型的可能性为大。如果机械性考虑，则先局部楔形切除，恶性再行肺叶切除加淋巴结清扫也可以考虑；病灶位置在后段与前段交界处附近，如果考虑肺段切除，也是可行的，但切除范围虽比肺叶少，但比楔形多；如果考虑肺楔形切除，若加上淋巴结采样活检，鉴于磨玻璃密度为主，存在肺内淋巴结转移的概率低，也是可以考虑的。当然如果做得复查点，联合亚段切除也行，但若事实上淋巴结没有问题，切缘阴性，治疗效果与楔形切除没有差别；

2、病灶1考虑不典型增生可能性大，如果只有此灶，还不需要手术干预能随访。但反正病灶2要处理，则病灶1应该顺带切除活检以明确，同时也是达到治疗作用。定位后楔形切除足矣！放在几年前，或有些同道也可能会想，上叶两处病灶，而且主病灶浸润性考虑，直接切除上叶更加省事，也更具根治性手术的概念，况且年轻能耐受肺叶切除。但我们讨论后的想法是：当病灶事实上存在转移了的概率非常低时，肺外周部位的病灶能楔形切除的应该尽量选择楔形切除，这不单只是手术简单有效，更主要的是保留更多肺组织，维护更好肺功能，把对机体的创伤降到最低，并以后再检出磨玻璃结节肺癌的处理留下足够的空间与机会；

3、病灶3因为薄层上显示密度高，而且边缘非常光滑，更符合良性。进胸后如果从叶裂侧能见到异常，则一并切了活检，如果见不到，按解剖位置切除范围较大，那则不划算的，宁愿先随访，真万一有进展再来考虑干预（这种可能性很小）。

最后结果：

经过与结友的充分沟通，并告知不同术式的利弊、切除几个病灶的相关不同，最终选择了“单孔胸腔镜下右上叶部分切除（2处，病灶1与病灶）加淋巴结采样术”，病灶3按我们讨论意见视术能否从叶裂侧见到决定切或不切。病灶1与病灶2术前定位。

上图示病灶1的定位，红色箭头示病灶1，绿色箭头示定位医用胶。

上两图示病灶2的定位：红色箭头示病灶2，绿色箭头示医用胶。层厚1.25毫米，两者相差5层，也就是说上下相差6.25毫米，术中见到医用胶后，病灶在其下方6.25毫米。

主病灶（病灶2）剖面灰白，质硬，有向周围肺组织浸润性生长的样子。

次病灶（病灶1）：切面灰白，质偏硬，也像肿瘤范畴的。

术中冰冻切片报：主病灶微浸润性腺癌，次病灶为淋巴结组织增生。

术后常规病理结果报：主病灶微浸润性腺癌，紧贴脏层胸膜但未见累及，断端切缘阴性；另一病灶为淋巴结组织增生。第4组淋巴结1枚、第7组淋巴结1枚、第8组淋巴结1枚、第10组淋巴结1枚，均未见癌转移。

感悟：

影像的判断再怎么细致分辨仍有不准确的时候，无法替代病理诊断。病灶2明显是磨玻璃密度，而且有微小血管走向病灶，切下来也是切面灰白质硬，肉眼看与既往的原位癌或不典型增生也是相似难以区分的，但病理报告不管冰冻切片或常规均示为淋巴结组织增生。这提醒我们对于肺磨玻璃结节要不要手术干预，除了影像考虑恶性可能性大以外，仍要看风险大不大。如果风险还不大，真不必一定尽早手术的。当然此例如果没有病灶2，我们也不会针对病灶1进行手术切除，但结友们能不能耐得住？有些外科同道们手痒不痒？仍建议切除的估计也大有人在。我们今天的这例分享虽然更多篇幅用于病灶2的影像分析，但最主要的目的却是想通过顺带切除的这个病灶1，它不是恶性的，来说明肺磨玻璃结节的多样性，以及纯磨玻璃结节手术并不着急性，希望能对结友们有益。

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