国际文献前沿速递 | BERN-TAVI球扩瓣与自膨瓣在小瓣环患者中的5年预后对比

研究背景  

对于小瓣环的治疗是现今TAVR领域仍具争议的话题之一。本研究旨在比较球扩式（balloon-expandable）和自膨式（self-expanding）这两种设计的经导管心脏瓣膜（THV）治疗小瓣环重度主动脉瓣狭窄（AS）患者的5年结局。

研究方法  

本研究纳入的受试者均来源于Bern TAVI登记队列（国家级的Swiss TAVI登记研究的一部分，NCT01368250）。  

2012年至2021年间，连续纳入主动脉瓣环面积＜430mm2的重度AS患者。所有受试者均使用SAPIEN（球扩式）或CoreValve Evolut（自膨式）行经导管主动脉瓣置换术（TAVR），绝大多数病例使用SAPIEN 3/Ultra或Evolut R/PRO/+，少量病例使用了SAPIEN XT和CoreValve，排除了由于人工瓣膜退化或单纯性主动脉瓣关闭不全而行手术的患者。两组间的基线差异以倾向性匹配分析进行评估。最终纳入723例受试者，经倾向性评分匹配，从中选出177对。

技术成功、器械成功及人工瓣膜-患者不匹配的定义采用VARC-3标准1，部分经回顾性校正。不良事件由一个专门的临床事件委员会采用VARC-2标准2评估。

研究结果  

基线特征

723例受试者中，389例接受自膨瓣治疗，334例接受球扩瓣治疗（53.8% vs 46.2%）。研究描述了临床、心超和CT三个方面共计33项基线特征。在匹配前：

临床特征方面：球扩瓣患者冠脉疾病患病率较高；自膨瓣患者年龄更大，女性更多，BMI较低，心衰症状（NYHA III/IV级）较明显，慢性肾病及外周动脉疾病的患病率较高。

心超特征方面：自膨瓣患者术前主动脉瓣口面积较小，伴有中或重度主动脉瓣反流的比例较高。

CT特征方面：自膨瓣患者主动脉根部尺寸较小，主动脉成角相对缓和；两组间的主动脉瓣钙化负荷相似，但自膨瓣患者左室流出道（LVOT）钙化较重。

匹配后，两组间基线特征基本平衡，但慢性肾病、外周动脉疾病和主动脉瓣反流的伴随情况仍稍有差异。

围术期情况

总的来说，两组间的技术成功率和器械成功率相似，术后并发症均少见。

两组间预扩比例无差别，但后扩在应用自膨瓣的手术中更常见（32.2% vs 19.9%，p=0.013）。

任意程度的瓣周漏（PVR）都是球扩瓣组发生率低，但中度或以上瓣周漏在两组中均比较少见（4.1% vs 1.2%）。

术后（出院前）心超显示，自膨瓣组平均跨瓣压差较低，有效瓣口面积（EOA）较大，人工瓣膜-患者不匹配（PPM）的发生率也较低。

图1 两组间相似的技术成功率和器械成功率

图2 两组间PVR和PPM的差异

临床结局

本研究评估的术后30天、1年和5年结局事件参见下表。

表1 不同随访时间点的临床结局事件

包括全因死亡及心血管死亡、出血、心梗、瓣膜退化、再干预（包括瓣中瓣TAVR、球囊扩张、PVR封堵、外科修复）、心衰症状（NYHA分级）等在内的绝大部分终点事件，两组间无论短期、中期或长期的表现都无显著差异。

术后5年，SEV组的全因死亡率数字上更高（50.4% vs 39.6%），但未达到显著差异。

术后30天，球扩瓣组的PPI发生率较低（20.6% vs 8.3%，HR：2.68，P=0.002）。

值得注意的是，虽然任意卒中在两组间似乎无差别，术后1年及术后5年致残性卒中的发生率在两组间的差异非常明显（1年 5.4% vs 0.6%，HR：9.07，p=0.038；5年 6.6% vs 0.6，HR：10.01，p=0.030）。

图3 两组间致残性卒中的差异

基于Swiss TAVI的敏感性分析

研究团队将分析方法扩展应用至整个Swiss TAVI登记人群。计有1132例应用自膨瓣的受试者和1115例应用球扩瓣的受试者入选。

–与主要分析结果一致：绝大部分临床结局两组间无差异；术后5年致残性卒中发生率自膨瓣组高于球扩瓣组（5.3% vs 2.0%，HR: 2.38）。

–与主要分析结果有差异：致残性卒中的发生率在术后30天时即表现出差异（2.8% vs 0.9%，HR: 2.72，p=0.009）；任意卒中的发生率也是自膨瓣组较高（30天 4.2% vs 2.1%，HR: 1.77；5年 8.3% vs 5.8%，HR: 1.47）。

研究局限性  

1. 研究基于大样本量登记队列，但通过配对实际纳入的样本量较小（177对），可能不足以发现组间差异。

2. 虽然应用了倾向性评分的方法，由于观察性研究本身的设计局限性，未测量或未被认知的偏倚必然存在。

3. 心超数据未采用核心实验室评估。

4. 部分可能影响PPM发生率的参数（如每搏输出量）无法获得。

5. 术后没有系统性的心超随访，瓣膜退化的发生率可能被低估。

6. 研究人群整体年龄偏大（平均年龄超过80岁），结论可能无法外推至较年轻的人群。

研究结论  

在小瓣环的患者中，经过5年的随访，SEV术后超声测定跨瓣压差较小的特点并没有转化为更好的生存或症状性临床结局。相反，BEV的致残性卒中率显著低于SEV组，体现出更好的安全性。本研究中的发现需要经随机对照试验验证。

专家点评  

经过近30年的发展和探索，学界对球扩瓣和自膨瓣这两种THV设计之间的优缺点已经有了一些经验性的理解，也积累了一定量的数据。一般认为，自膨瓣的应用与较高的PVR和PPI发生率相关，但术后心超测定的跨瓣压差略低3-6。

对于小瓣环的患者（瓣环直径≤21mm，或周长<72mm，或面积<400mm²），有一种观点认为自膨瓣会是更好的选择，但现有的研究数据并不足支持这一观点。迄今为止的大量研究都表明，心超测量的跨瓣压差较低与临床结果无关（从包括SURTAVI在内的RCT到2021 Eng等人的真实世界数据，再到LYTEN等前瞻性观察研究）。作为大型、长随访周期登记队列，Bern TAVI研究在小瓣环患者中再次印证了这一点。值得一提的是，为了克服观察性研究的先天局限性，研究团队分别利用Bern TAVI和Swiss TAVI的人群设计了两次敏感性分析，为研究结果的稳健性提供了很有力的佐证。另外Bern TAVI研究也引发了我们更多的思考：

第一，随着TAVR术式的适应证逐渐向低手术风险和更年轻的患者拓展，进一步加强术后评估（包括临床、心超和CT的评估）结果与长期预后间的关联性研究将是指导后续疗法发展的关键问题。

第二，致残性卒中发生率在两组间存在差异（使用自膨瓣患者在卒中发生率上高于使用球扩瓣患者）的原因值得探究。实际上，我们在其他研究（无论是否为小瓣环患者）中也可以看到类似的结果7,8。首先，数据显示自膨瓣植入时需要更频繁的后扩，可能产生更多的微小脱落栓子会造成短期（30天）卒中发生率升高。而且需要后扩的原因往往是由于瓣膜形态不好，由此导致的瓣叶工作不良可能在半年左右使得瓣叶周围发生血栓，导致术后长期（1年、5年）的卒中发生风险升高。其次，我们也需要注意到两组间基线的差异，SEV组外周动脉疾病患病率较高，提示可能对卒中发生产生影响。最后，卒中的发生是否与术后抗凝治疗用药的个体化情况相关，也值得未来进一步探究。

我们期待后续研究能够为THV器械的选择提供更丰富和更有力的指导，同时我们也要在临床工作和研究中做出自己的探索和努力。

专家介绍

汪宇鹏  

北京大学第三医院心血管内科副主任，医学博士，副主任医师，中华医学会心血管病学分会临床研究学组委员，中国医师协会心血管内科医师分会国际交流学组委员，北京慢性病防治与健康教育研究会心血管病学分会委员，京津冀蒙（G4）冠心病专家沙龙网络传播组组长。

专业特长： 冠心病及结构性心脏病介入治疗，高血压病、高脂血症、心力衰竭等心血管常见疾病的诊治。

参考文献

1.Varc-3 Writing C, Genereux P, Piazza N, et al. Valve Academic Research Consortium 3: updated endpoint definitions for aortic valve clinical research. Eur Heart J. 2021;42:1825–1857.

2.Kappetein AP, Head SJ, Genereux P, et al. Updated standardized endpoint definitions for transcatheter aortic valve implantation: the Valve Academic Research Consortium-2 consensus document (VARC-2). Eur J Cardiothorac Surg. 2012;42:S45–S60.

3.Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a balloonexpandable valve in low-risk patients. NEJM. 2019;380:1695–1705.

4.Popma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ, et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a selfexpanding valve in low-risk patients. NEJM. 2019;380:1706–1715.

5.Van Belle E, Vincent F, Labreuche J, et al. Balloon-expandable versus self-expanding transcatheter aortic valve replacement: a propensity-matched comparison from the FRANCE-TAVI registry. Circulation. 2020;141:243–259.

6.Deharo P, Bisson A, Herbert J, et al. Impact of Sapien 3 balloon-expandable versus Evolut R self-expandable transcatheter aortic valve implantation in patients with aortic stenosis. Circulation. 2020;141(4):260–268.

7.Costa G, Saia F, Pilgrim T, et al. Transcatheter aortic valve replacement with the latest-iteration self-expanding or balloonexpandable valves: the multicenter OPERATAVI registry. J Am Coll Cardiol Intv. 2022;15: 2398–2407.

8.Vlastra W, Chandrasekhar J, Muñoz-Garcia AJ, et al. Comparison of balloon-expandable vs. selfexpandable valves in patients undergoing transfemoral transcatheter aortic valve implantation: from the CENTER-collaboration. Eur Heart J. 2019;40:456–465.

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