NEJM：大面积脑梗死的取栓治疗（二）

血管内治疗已成为大血管闭塞引起的缺血性卒中患者的标准方法。根据目前的指南，血管内治疗的影像学选择标准是ASPECTS评分>=6分（通常表示小-中等面积梗死），或临床状态与6至24小时内的灌注成像存在错配，这两种标准通常都把大面积梗死排除在外。血管内治疗是否有利于患有大梗死核心的患者仍不确定。

几项研究和一项试验表明，血栓切除术对大面积梗死患者（较低ASPECTS评分），以及大梗死核心（CTP或ADC评价）患者是有益的。一项荟萃分析表明，血管内治疗对以下患者是有益的：ASPECTS评分0-4分，以及CPT或DWI上梗死体积>=70ml。RESCUE Japan LIMIT试验表明，对于ASPECTS值为3-5分的患者，血管内治疗的功能结局比内科治疗更好，但颅内出血更多。

2023年4月来自北京天坛医院的缪中荣教授等在NEJM上公布了ANGL-ASPECT试验结果，旨在进一步验证血管内治疗在患者功能恢复方面优于内科治疗。

ANGL-ASPECT为多中心，随机，开放标签，盲法评价终点的临床试验，由中国46家综合卒中中心参与。主要纳入标准包括，年龄18-80岁，发病24h内，NIHSS评分6-30分，发病前mRS 0-1分，CTA或MRA显示闭塞血管为MCA M1段或/和ICA远端的颅内段。影像学标准包括：发病24h内（从最后看起来正常计算）平扫CT ASPECTS评分3-5分，对梗死核心体积没有限制；发病24h内平扫CT ASPECTS评分0-2分并且梗死核心介于70-100ml；或者发病6-24h平扫CT ASPECTS评分>5分并且梗死核心体积介于70-100ml。主要排除标准：中线移位或脑疝的临床表现，急性双侧卒中，或多发颅内闭塞。

纳入的患者按照1：1的比例随机接受血管内治疗（包括回收支架或接触抽吸系统的血栓切除术，如果需要可以采用球囊血管成形术，支架植入，或动脉内溶栓）或单独内科治疗。如果患者符合静脉溶栓的标准，给予标准剂量阿替普酶或尿激酶（100-150万单位）。

主要终点为90天mRS评分，主要目的是验讫两组间90天mRS评分分布的ordinal shift。主要安全性结局为随机后48h内症状性颅内出血（Heidelberg bleeding classification：颅内出血，同时NIHSS评分增加>=4分或NIHSS子项增加>=2分），48h内任何颅内出血，90天死亡，住院期间血压去骨瓣减压术。

共纳入456名患者；231人被分配到血管内治疗组，225人被分配给内科管理组。两组患者中约有28%接受了静脉溶栓治疗。由于第二次中期分析后血管内治疗的疗效，试验提前停止。在90天时，观察到mRS评分分布向更好的结果转变，血管内治疗优于内科治疗（generalized OR 1.37；95% CI 1.11至1.69；P=0.004）。血管内治疗组症状性颅内出血率为6.1%，内科治疗组为2.7%；任何颅内出血发生率分别为49.1%和17.3%。

最终作者认为，在这项中国进行的试验中，大面积脑梗死患者在24小时内进行血管内治疗比单独内科治疗的结局更好，但颅内出血更多。

文献出处：

N Engl J Med. 2023 Apr 6;388(14):1272-1283. doi: 10.1056/NEJMoa2213379. Epub 2023 Feb 10.

Trial of Endovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke with Large Infarct

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