目标导向液体治疗对老年患者腹腔镜结直肠癌手术多糖包被的影响

许悦 李建立张婧 韩霜 容俊芳　

河北省人民医院麻醉科，石家庄 050051

国际麻醉学与复苏杂志,2023,44(03):279-283.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220902⁃00756

基金项目 

河北省重点研发计划项目（19277714D）临床试验注册：中国临床试验注册中心，ChiCTR2100052377

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

本研究拟探讨目标导向液体治疗（GDFT）对老年腹腔镜结直肠癌手术患者多糖包被的影响。

1 资料与方法

1.1　一般资料

本研究选择择期全麻下拟行腹腔镜结直肠癌根治术患者50例，性别不限，年龄60~85岁，BMI 18~30 kg/m2，ASA 分级Ⅱ、Ⅲ级。根据随机数字表法将患者分为两组（每组25）：对照组（C组）和目标导向液体治疗组（G组）。

1.2　麻醉方法

所有患者均于术前禁食12 h、禁饮2 h，均未应用术前药物。入室后监测ECG、血压、SpO2和BIS，建立外周静脉通路，应用术前抗生素，常规面罩纯氧吸入。局麻下行桡动脉及右侧颈内动脉穿刺置管，进行有创动脉压和CVP监测。应用MostCare监测仪连续监测每搏量变异度（SVV）和心指数（CI）。麻醉诱导采用静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.2~0.4 mg/kg和苯磺顺阿曲库铵0.2 mg/kg。气管插管，连接麻醉机进行容量控制通气，潮气量8 ml/kg，FiO2 50%，呼吸频率10~12次/min，吸呼比1∶2，维持PaCO2在35~45 mmHg。麻醉维持采用持续泵注瑞芬太尼0.05~0.20 μg·kg−1·h−1、丙泊酚4~6 mg·kg−1·h−1，间断追加舒芬太尼和苯磺顺阿曲库铵，维持BIS值在40~60且无体动反应发生。术中采用保温措施，维持患者鼻咽温36.0 ℃~37.5 ℃，术中限制气腹压力于12~15 mmHg。所有手术均由同一组外科医师完成。

1.3　术中液体管理

两组麻醉诱导前静脉输注乳酸钠林格液5 ml/kg，术中静脉输注乳酸钠林格液2 ml·kg−1·h−1作为背景剂量持续滴注。

参照文献，G组根据MostCare监测仪所测得的SVV及CI指导补液。SVV>13％时，输注6%羟乙基淀粉溶液（130/0.4）200 ml，输注时间>10 min。当SVV<13％时，则进一步观察CI：若CI<2.5 L·min−1·m−2，则使用多巴酚丁胺；若CI在2.5~4.0 L·min−1·m−2，暂不处理；若CI>4.0 L·min−1·m−2，则控制输液量和输液速度，并适当加深麻醉。

C组按传统液体治疗方法，以MAP、CVP、尿量为指导，按照“4⁃2⁃1”法则补液，维持MAP 65~90 mmHg、尿量>0.5 ml·kg−1·h−1，气腹开放后CVP不作为主要的参考指标，气腹未开放时可维持CVP 6~12 cmH2O。

若两组术中出现Hb<80 g/L，输注红细胞悬液。若MAP下降幅度>基础值20%，静脉推注血管活性药物，如去氧肾上腺素20~40 μg或麻黄碱6 mg。

1.4　观察指标

分别于入室（T0）、手术开始1 h（T1）和术毕（T2）记录心率、MAP和CVP。并于上述时间点采集中心静脉血样5 ml，4 ℃下离心20 min，取上清液，采用ELISA法检测多配体聚糖1（SDC⁃l）（人多配体蛋白聚糖1酶联免疫分析试剂盒）、硫酸乙酰肝素（HS）（人硫酸乙酰肝素酶联免疫分析试剂盒）和TNF⁃α（人肿瘤坏死因子α酶联免疫分析试剂盒）浓度。记录术中血管活性药物使用量、总输液量、晶体液和胶体液用量、出血量、尿量、恶心呕吐、吻合口瘘、急性肾损伤发生情况、术后首次排气时间和住院时间。

2 结 果

2.1　一般资料比较

两组患者一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

2.2　术中血流动力学相关指标比较

与C组比较，G组T1（t´=2.07，P<0.05）和T2（t=2.05，P=0.045）时CVP降低。见表2。

2.3　术中液体出入量及血管活性药物应用比较

与C组比较，G组总输液量（Z=−3.15，P=0.001）、晶体液用量（Z=−2.58，P=0.01）和胶体液用量（Z=−2.00，P=0.045）减少；2组血管活性药物应用情况差异无统计学意义。见表3。

2.4　血清SDC⁃1、HS及TNF⁃α比较

与T0时比较，C组T1和T2时SDC⁃1（t=9.26，P<0.001；t=24.28，P<0.001）、HS（t=4.52，P<0.001；t=12.27，P<0.001）及TNF⁃α（t=6.50，P<0.001；t=26.82，P<0.001）浓度升高，G组T1和T2时SDC⁃1（t=7.88，P<0.001；t=18.50，P<0.001）、HS（t=4.52，P<0.001；t=12.27，P<0.001）及TNF⁃α（t=5.94，P<0.001；t=22.30，P<0.001）浓度升高；与C组比较，G组T2时SDC⁃1（t=3.32，P=0.002）和TNF⁃α（t=2.94，P=0.005）浓度降低。见表4。

2.5　术后并发症及术后恢复情况比较

与C组比较，G组术后首次排气时间缩短（t=2.06，P=0.045）；2组患者住院时间、术后恶心呕吐、吻合口瘘、肺部并发症、急性肾损伤发生率差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

3 讨 论

本研究观察了GDFT对老年腹腔镜结直肠癌手术患者多糖包被的影响，结果表明，GDFT可降低血管内皮多糖包被的降解。

GDFT依据基于心肺相互作用的动态指标，如SVV、脉压变异度（PPV）等，需对术中血流动力学指标进行连续监测。MostCare监测仪依据动脉压力波形分析技术（PRAM）在监测血流动力学指标如SVV、PPV等方面有较高的有效性和精确性。本研究使用MostCare监测仪监测SVV和CI共同指导术中液体治疗。从本研究结果可以看到，两组患者在术毕时CVP值显著高于术前但均在正常数值范围内，C组升高幅度大于G组，并且G组液体总量、晶体液量及胶体液量均少于C组，这表明随着术中输注液体量的增加，两组患者CVP都呈增高的趋势，一方面说明对于患者术前禁食水以及术中损失液体量等的补充是有效的，另一方面也说明有出现循环超负荷的风险。而应用SVV联合CI的目标导向液体治疗可在减少液体输注量的同时可维持循环稳定，使患者处于合适的容量状态，不增加心肺负担，避免出现循环超负荷；同时也提示传统液体管理方案可能会出现容量超负荷。

本研究结果表明，与T0时比较，T2时多糖包被降解产物明显增加，说明腹腔镜结直肠癌根治术可破坏多糖包被；与C组比较，G组总输液量减少，T1、T2时SDC⁃1、HS浓度降低，说明GDFT避免了容量超负荷对血管内皮多糖包被的影响，更有利于减少老年手术患者多糖包被的脱落。

本研究结果表明，与C组比较，G组患者T1、T2时血清SDC⁃1和TNF⁃α浓度降低，提示GDFT减少多糖包被脱落与减轻炎症反应有关。此外，两组在术后首次排气时间方面G组早于C组，这可能与C组补液量多，引起胃肠道水肿和肠道屏障破坏也较多，进而延缓术后胃肠功能的恢复有关，表明GDFT策略可更好地促进胃肠道功能早期恢复，但两组术后并发症和住院时间方面差异无统计学意义。

本研究尚存在不足之处：① 仅检测血清中多糖包被脱落指标，未在电镜下观察多糖包被结构，以进一步评估多糖包被的破坏程度；② 手术损伤后多糖包被层修复的时间及恢复机制尚不清楚，检测时机可能会对结果产生影响；③ 本研究为单中心试验，样本量较少，后期可扩大样本量并进行多中心研究。

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