老年患者术中低氧血症或低碳酸血症与术后谵妄的剂量依赖关系

01 研究背景

术后谵妄是一种急性发作的、暂时性脑功能异常，通常发生于术后一周内，病程和严重程度常有波动，可有多种临床表现，如注意力障碍、意识水平紊乱、认知功能障碍、睡眠-觉醒周期障碍、神经运动异常、情绪失控，最主要特征为急性注意力障碍和认知功能异常。根据临床表现大致可分为三种类型，即高活动型（以躁动、攻击、幻觉和定向障碍为特点）、低活动型（以镇静、动作迟缓、嗜睡和互动减少为特点）、混合型（在高活动型和低活动型之间波动）。

危险因素

高龄、术前合并症（心脑血管疾病、糖尿病、贫血、帕金森、慢性疼痛、精神疾病）、术前健康状况（ASA分级、CCI分级、CIAS分级）、术前禁饮禁食>6h、低钠血症或高钠血症、术前用药 、物质相关及成瘾障碍；

手术特征（创伤大小、持续时间、术中出血量）、麻醉相关因素（麻醉深度、术中持续低血压）、内环境紊乱（水电解质紊乱、酸碱平衡失调）；

术后疼痛、术后并发症（呼吸功能不全、肝肾功能不全、多器官功能障碍综合征、感染）、贫血及缺氧等；

既往研究将术中低血压和脑氧饱和度下降与术后谵妄联系起来。结果表明，维持脑灌注和氧输送是改善术后神经功能的重要方法。麻醉医师可以控制的两个关键因素是与脑氧合密切相关的术中外周血氧饱和度以及全身麻醉和机械通气期间直接影响脑灌注的呼气末二氧化碳分压(etCO2)。然而，维持足够的外周血氧饱和度和呼气末二氧化碳分压是否能预防术后谵妄的证据有限。

因此，作者进行大规模回顾性数据分析，以调查术中低氧血症或低碳酸血症是否与老年患者术后谵妄有关。

02   研究方法

03 统计分析

04 研究结果

05 思考讨论  

术中低氧血症和低碳酸血症与术后谵妄的风险呈剂量依赖相关。低氧血症或低碳酸血症持续时间越长、程度越大，谵妄风险也越大。高碳酸血症的发生与术后谵妄无明显关联。预防低氧血症和低碳酸血症或尽可能缩短其发作时间的策略可能有助于降低术后谵妄发生的风险。

已有研究证实术中脑氧饱和度降低是术后认知障碍的预测因素。最近的一项研究提示，术后认知障碍和术后谵妄是神经认知功能缺陷的独特临床表现，术后认知障碍与术后谵妄强相关。作者的研究补充了这些发现，末梢血氧饱和度是一种容易获得的全身性低氧血症指标，可预测术后谵妄。一项随机对照试验的小规模二次分析报告低碳酸血症是术后谵妄的独立预测因素，作者的分析给出了同样的结论。基于作者的发现，未来应进行前瞻性研究来探究低氧血症、低碳酸血症和谵妄之间的关系。

低碳酸血症发生前3min内的平均通气频率为14次/min，而无低碳酸血症患者的平均通气频率为11次/min，提示通气频率可能是避免低碳酸血症的一个可调因素。已有研究建议采用适当的机械通气策略来降低术后谵妄的风险，但尚不清楚这是由于动脉脉氧和二氧化碳张力控制的改善，还是由于全身性炎症反应的减少。此外，目前还需进一步的研究来阐明术中低氧血症和低碳酸血症与谵妄之间的病理生理机制。

局限性

虽然大型研究队列允许对各种临床相关和在生物学上合理的混杂因素进行调整，但不能排除不明的混杂因素。

作者对潜在混杂变量的选择受到电子记录参数的限制。

本研究分析来自美国一个有限地理区域的数据，其结果可能并不能推广到其他地区。

虽然ICD-9/10-CM的诊断代码非常有特异性，但一些患者特别是低活动性谵妄患者可能被遗漏。

思考

1. 本文并未提及样本量的计算，只进行了事后功效分析来证明足够的检验效能，这种方法是否值得借鉴及推广？如何进行回顾性研究的样本量确定？如何看待本文的巨大样本量，样本量一定是越大越好吗？

2. 在神经外科手术中可见过度通气所致的轻度低碳酸血症，但本文排除了神经外科手术，根据本文对低碳酸血症的定义，在哪些其他的临床情况中可见？与过度通气所致的低碳酸血症有什么区别？神经外科手术中过度通气是否可能增加术后谵妄风险？

3. 什么情况下需要进行敏感性分析？当敏感性分析结果与主要分析结果不一致时，也就是说主要分析的结果并不稳健，接下来应如何处理？

4. 本文混杂因素众多，作者是如何选择哪些进行探索性分析，哪些进行亚组分析，以及两种分析都进行？

5. 敏感性分析可改用其他分析方法或改变假定条件进行再次分析，本文重新定义了暴露变量，将低氧血症的持续时间由2min改为5min，将低碳酸血症的持续时间由5min改为min。重新定义主要结局，对谵妄进行更广泛的定义可提高诊断率，但同时也增加误诊的可能，添加的诊断代码可能代表术后谵妄的错误分类。具体如何改变假定条件并确保有效性？

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