【中西合璧】一项随机对照实验：评估妇科肿瘤手术期间术中针刺对麻醉相关参数的影响

上海中医药大学附属曙光医院麻醉科

背景：

全球许多领先的癌症中心正在综合肿瘤学（IO）体系中为患者提供补充药物。IO是为患者提供以患者为中心的补充护理，从而改善患者多个领域的生活质量（QoL），同时解决整个癌症护理连续性体系的临床结果。综合肿瘤学学会出版了IO治疗乳腺癌症患者的临床指南，并得到了美国临床肿瘤学协会的认可，以及使用这些模式治疗癌症相关疼痛的指南。

越来越多的研究IO干预措施在妇科肿瘤学环境中的有效和安全使用，以减轻化疗诱导的毒性和改善生活质量的随机对照试验已经发表。其中包括一项关于使用针灸预防延迟化疗诱导的呕吐的头对头交叉研究; 以及实用试验，这些试验表明，坚持每周IO治疗计划的患者对紫杉醇治疗方案的依从性更强，对治疗结果（即生存率）有影响。这项研究的结果导致了一个由IO培训的从业者、妇科肿瘤学家、医学肿瘤学家、肿瘤学护士和心理肿瘤学家组成的多学科团队设计的综合妇科肿瘤学护理模式。该模型旨在确保IO护理在癌症患者的整个过程中的连续性。

尽管对IO护理模型进行了大量研究，但很少有关于这些模型在妇科肿瘤外科体系中的影响的报道。这一点在围手术期最为明显，包括患者肿瘤的诊断和分期。同时，IO模型在乳腺癌患者围手术期中应用的研究结果表明，IO模型在妇科肿瘤围手术期的设置对增加患者术前和术中的获益有一定潜力。其中包括乳房切除术后的针灸研究；乳房手术后6周的触摸疗法；以及使用术中电针来减轻脑肿瘤切除术后的疼痛。

本研究探讨了妇科肿瘤手术患者术中针刺对麻醉相关参数的影响。先前的研究对当前研究项目的分析显示了术中针灸对术后疼痛的影响以及两者之间的关联，是使用患者报告的结果测量来比较术中针灸与对照组的影响。目前的研究旨在评估术中麻醉相关的血液动力学参数，包括平均动脉压和心率。这是为了通过客观的血液动力学评估，进一步了解术中针灸可能影响术后疼痛的机制。

方法：

研究设计和设置

该研究以前瞻性对照、随机和单盲的形式进行。在Carmel医疗中心招募（Haifa, Israel）妇科肿瘤科就诊的参与者（2018年6月至2021 5月）。

综合肿瘤项目于2008年在Lin医疗中心启动，旨在提供补充药物治疗，解决化疗患者的生活质量相关问题。接受辅助、新型辅助和保守性肿瘤治疗的患者每周免费接受IO治疗。治疗由来自多个IO学科的23名医疗从业者组成的团队提供，他们都接受过支持性癌症护理方面的培训。两个门诊癌症日间护理中心提供IO治疗；在三级妇科肿瘤转诊中心；临终关怀（住院和门诊）服务；三个远程卫星初级保健诊所以及一个家庭临终关怀服务。

研究人群

符合纳入研究条件的患者是年龄≥18岁的女性，接受过卵巢癌、子宫内膜癌或癌症手术。在对研究目标和过程进行深入解释后，要求患者签署知情同意书。

随机分组到研究组

随机分组会将患者分配到研究组和研究组如图1所示。招募的患者最初被随机分配到IO干预组（A组和B组）或单独接受标准护理的对照组（C组）。采用9组区组随机化分组和2:1的分配比例，有利于干预组使用（Research Randomizer软件；www.Randomizer.org）分析。患者、妇科医生、麻醉师、护士和IO从业者在这一随机化阶段被盲，直到计划手术的早晨。

手术当天，随机分配到干预组的患者在术前接受IO触摸/放松疗法治疗，不进行针刺。治疗一直持续到患者被带到手术室，麻醉并插管。在研究的这个阶段，患者、妇科医生、麻醉师、护士和IO从业者都不清楚患者是在IO干预组还是对照组。然后进行第二次随机分组，干预组的患者被随机分配到术中针灸治疗（A组）或单独的标准护理（B组）。随机分组采用与研究早期相同的9组区组随机化，比例为2:1，以便A组的干预。在这个阶段，只有患者对他们的研究分配不知情，直到24小时随访评估。

图一：研究算法

肿瘤综合治疗

IO治疗（针灸和触摸/放松模式）由从业者提供，他们除了在支持性和保守性护理方面接受了广泛的培训外，还接受了围手术期的专门培训。这项额外的培训由受过IO培训的医生、妇科肿瘤外科医生、麻醉师和手术室护士提供。培训解决了在整个围手术期干预过程中确保必要的有效沟通；在手术过程中保持安全活动；以及协调IO治疗（尤其是针灸）和多学科外科团队进行的许多活动。与安全相关的问题包括维持手术区域的无菌性；确保针灸针不会随着患者或手术床单的移动而移动或分离；防止外科和麻醉科工作人员意外针刺；并确保没有针头丢失或留在原位。

为了进一步确保整个手术的安全性，IO医生将所有插入的针头都写在了一份清单上（针头尺寸和确切位置）。一旦插入，针刺手柄的手柄与皮肤成平行的角度，然后用透明胶带覆盖，以防止移动，并避免外科医生、护士或麻醉师的意外的针刺。手术结束时，医生被要求在取出清单上使用的每一根针时对其进行检查，并对随后取出的针进行清点。

根据疗效选择了一些穴位，如先前关于减少IO设置中疼痛的研究所示：肝经-3，太冲；大肠经-4，合谷；胃经-36，足三里；心包经-6，内关；脾经-6，三阴交；督脉，印堂；经外奇穴-1，四神聪；以及耳穴。当由于手术或麻醉的限制而无法触及穴位时，施加穴位压力，直到可以插入针灸针。

麻醉方案和监测

所有患者都接受了标准的麻醉护理，监测他们的心电图（ECG）、无创血压、潮气末CO2、Sa02和体温；有创血压和双频谱指数（BIS）监测用于麻醉深度。丙泊酚3（mg/kg）和芬太尼（2mcg/kg）诱导麻醉，罗库（0.6mg/kg）促进气管插管；以及异氟烷（1MAC）和O2（平均50%）。对于表明镇痛不足的迹象，如平均动脉压（MAP）或心率（HR）增加>20%，每10分钟额外给药一次芬太尼（1 mcg/kg），直到达到完全麻醉。在手术结束前30分钟静脉注射扑热息痛（1gr）。对每分钟通气进行控制和调整，以将潮末CO2保持在约40mmHg，对于腹腔镜手术，腹腔内CO2压力维持在最大15mmHg。

术后恢复期间，使用视觉模拟评分（VAS）评估休息时和咳嗽时（30分钟和1、2、6和24小时）的疼痛严重程度。疼痛的部位（内脏、腹壁/顶骨或肩部疼痛）也被记录下来。当VAS评分超过5分时，静脉注射吗啡（0.5mg/kg）。给予额外剂量的吗啡（0.25 mg/kg），直到VAS评分降至<5；静脉注射二吡咯烷酮（1g）或曲马多（100mg）治疗10分钟后<4的疼痛。对于术后发冷或颤抖的病例，静脉注射哌替啶（15mg），并用静脉注射昂丹司琼（4mg）治疗恶心和呕吐。在上述各时间点记录术后镇痛药物的使用情况。

所有手术过程都输入到一个单独的电子研究图表中，描述手术类型（开腹探查或腹腔镜手术）和持续时间；切口数量；插入套管针的数量（≥10mm）；估计失血量；止痛药的使用（类型和剂量）；手术过程中使用的吹入气体量；以及不良事件。记录术后的生命体征和药物，以及在麻醉后护理室的停留时间。

研究结果指标：麻醉参数

术中针刺干预期间测量的主要研究参数包括基于连续动脉线监测的MAP(平均动脉压)和HR(心率)。

两者均被用作术中伤害性感受的间接指标。其他麻醉相关变量包括MAP变异性（MAP标准差平均值，SD）、BIS和计算的平均真实变异性（ARV）。MAP标准差和ARV的平均值记录在手术期间的3个时间段：第一次手术切口前10分钟（在腹腔镜手术中，标准的5–10 mm套管针切口）；初始切口后10分钟；直到切口闭合。

统计分析

研究样本量是使用OpenEpi程序（微软）计算的，该程序发现研究的每个分支至少需要30名患者（干预与对照），以显示术后疼痛的显著减少。这将允许0.05的α误差和0.2的β误差（80%的幂），从而在10点VAS上识别出20%的德尔塔。使用IBM SPSS Statistics 24.0程序（IBM，New York，NY）进行统计分析，连续变量的平均值（±标准差）或中位数和四分位间距；以及分类变量的数量和比例。

为了比较两组以及两个干预组（A和B）的基线特征，对分类变量使用卡方检验，对连续变量使用ANOVA或Kruskal–Wallis检验。使用Wilcoxon征秩检验分析初始切口前后10分钟的麻醉相关参数（如MAP）的变化，以及在整个手术过程中测量的变化。MAP作为手术期间动脉压变异性的绝对值和标准偏差的平均值进行测试。使用Kruskal–Wallis和Mann–Whitney与Bonferroni校正进行配对比较，对两个干预组进行比较。Mann-Whitney检验用于比较对照组和干预组A和B之间的变化。

通过比较初始切口测量值和手术期间BIS平均值之间的平均差异来分析BIS。平均真实变异性（ARV）是根据Mascha等人的方程计算的，其中N是血压测量次数，T是从第一次到最后一次血压读数的总时间。

伦理考量

本研究的方案由以色列海法卡梅尔医疗中心的伦理审查委员会（赫尔辛基委员会）批准（CMC-18-0037），并在ClinicalTrials.gov上注册（NCT03560388）。

结果：

研究小组的特点

在研究期间，共有102名转诊接受妇科肿瘤手术的患者同意参与（图1）。在第一次随机分组时，患者被分配到干预组（n=70，A组和B组）或研究的对照组（n=32，C组）。诱导和插管后，进行第二次随机分组，将患者分为术中针刺（n=45，A组）或单独进行标准麻醉护理（n=25，B组）。

表1显示了该队列的人口统计学、癌症、麻醉学和手术相关特征。所有3组的年龄、主要语言都相似，并且报告了相似的既往补充医学经验。两组在美国麻醉学学会（ASA）手术风险标准方面得分相似；手术相关参数，包括手术类型（开腹手术与腹腔镜手术）；手术相关并发症；癌症相关参数，包括原发肿瘤（卵巢、子宫或宫颈）的位置和癌症复发；以及非癌症相关的医疗条件和药物使用。

表1：比较三个研究组患者的特征

开腹手术期间的血液动力学和BIS

表2显示了初始切口前后10分钟的MAP值。A组（术中针刺，p=0.005）和C组（对照组，p=0.021）的MAP显著升高。然而，与B组相比，A组的MAP和HR变化更为明显（MAP，p=0.052；HR，p=0.037）。相反，在A组中，从初始切口后的第一个10分钟到手术结束，没有观察到MAP的显著变化（表3，图2）。组间分析发现，与B组（p=0.026）和C组（p=0.025）观察到的MAP升高相比，A组在整个手术过程中的MAP测量结果稳定。此外，在B组（p=0.023）和C组（p=0.036）中，通过MAP标准差的平均值测量的平均MAP值的变异性较高，但在A组中没有。与B组观察到的HR升高相比，A组在整个手术过程中HR也显著降低（p=0.029）。表3显示了BIS测量值的减少，除了麻醉相关的结果外，当比较初始切口后10分钟和整个手术过程中的平均BIS变化时，A组的BIS测量结果最为显著（与C组相比；p=0.024）。同时，计算的平均实际变异性在两组之间没有差异。

腹腔镜手术中的血液动力学和BIS

在腹腔镜手术期间，当比较初始切口前后的10分钟时，所有组的MAP都显著增加（表2）。MAP标准差的平均值仅在A组和B组显著升高，反映出MAP的变异性更大。

与开腹手术不同，腹腔镜手术期间MAP的显著升高仅在A组明显（p=0.026），当比较初始切口后的前10分钟和手术的其余时间时（表3）。在这一比较中，MAP标准差平均值的下降仅在B组内显著（p=0.047）。

对于ARV，与A组（p=0.009）和C组（p=0.009）相比，B组腹腔镜手术期间的平均计算值明显更高。腹腔镜手术期间没有观察到BIS的显著变化，尽管与A组相比，C组有BIS降低的趋势（p=0.064）。

表2:初始切口前后10分钟的麻醉监测数据比较三个研究组

表3：三个研究组从初始切开到缝合的麻醉监测变化比较

图2：开腹手术期间血流动力学和双频谱指数的变化

镇痛药物的使用

表4显示了手术期间和麻醉后护理中镇痛药物的使用情况，比较了三个研究组在开腹和腹腔镜手术中的使用情况。芬太尼、咪达唑仑、吗啡、扑热息痛或二吡咯烷酮的剂量在各组之间没有发现显著差异。

表4：三个研究组在整个手术过程中和麻醉后监护室中的镇痛应用比较

不良事件

两个研究干预组均未报告IO治疗（包括术中针刺）引起的重大不良事件。与此同时，在手术过程中插入针灸针的时间比通常的针灸治疗持续的时间长得多（即几个小时，而不是30-45分钟），通常需要在拔针过程中使用更多的力。然而，对于插入面部和耳朵穴位的针头来说，情况并非如此，因为拔出针头几乎不需要用力。接受针灸治疗的患者在术后恢复期间经常报告针刺周围出现局部和轻度发红。这种不适是短暂的、局部的，很少超出穴位。

中西合璧论述：

本研究探讨了在开腹和腹腔镜妇科肿瘤手术中，术中针刺干预对血液动力学和其他麻醉相关参数的影响。在接受开腹手术的患者中观察到血液动力学和麻醉相关参数的显著改善。如表3所示，术中针刺（从初始切口到缝合）与MAP（与B组和C组相比）和HR（与B小组相比）降低有关，BIS（与C小组相比）显著降低。同时，对接受腹腔镜手术的患者进行干预并没有发现任何有益结果。针刺治疗组中针刺对MAP和HR的影响更大，这可能表明术中存在伤害性效应，进而可能导致术后疼痛减轻，这是A组早期研究中报告的一项发现。这一假设需要使用更全面的伤害感受测量来进一步探索，例如伤害感受水平（NOL）。

本研究是第一次检测术中针灸作为妇科肿瘤手术环境中IO干预的一部分的影响。研究结果表明，术中从初始切口到缝合线闭合的针刺可以稳定MAP和HR，同时降低开腹手术中的BIS。这与腹腔镜手术患者的MAP升高形成对比。之后需要进一步的多中心研究来验证这些结果及其可推广性，采用更全面的方法来评估术中伤害感受，并探索IO干预对临床和手术相关结果的影响。

翻译：王孟影、孙翔宇

评述：宋建钢  

原始文献：Ben-Arye Eran,Hirsh Irena,Segev Yakir et al. A randomized-controlled trial assessing the effect of intraoperative acupuncture on anesthesia-related parameters during gynecological oncology surgery.[J] .J Cancer Res Clin Oncol, 2023, undefined: 1-13.

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