浅谈高价肿瘤药物费用支付问题

一般来说，肿瘤药物，特别是抗恶性肿瘤的靶向治疗药物和免疫治疗药物的价格相对较高（当然有些化学药物的价格也不便宜），导致患者个人费用负担较重。合理的费用分担方式，对于有效减轻患者个人医疗费用负担，提高高价肿瘤药物可及性，促进人民群众实现共同富裕，进而维护社会和谐稳定，助力经济发展，有着十分重要的现实意义。  

解决肿瘤药物、特别是高价肿瘤药物的费用支付问题，说到底就是要解决“谁来付费”和“如何付费”这两个问题。  

我们先来看关于“谁来付费”的问题。  

笼统地说，药物费用的付费方主要包括：基本医保、医疗救助、补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助、患者本人及其家庭。  

目前我国的政策设计是，各付费方对于包括药物费用在内的医疗费用分担主要是通过叠加支付的方式进行，即以基本医保为主体，实施三重制度综合保障，并与商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等相衔接，以实现缓解患者个人及其家庭医疗费用负担的目的。而在众多付费方中，基本医保和商业健康保险显然是至关重要的两方。  

基本医保要成为肿瘤药物的费用支付方，并发挥主体作用，一个必须的前置条件显然是该药被纳入基本医保药品目录。也正因如此，肿瘤药物的生产企业通常都会将进入医保药品目录作为其非常重要的战略目标。而从目前的情况来看，新研发生产出来的肿瘤药因成本较高，价格通常都处于高位，直接调入目录的可能性近乎于零。因此，肿瘤药物要进入基本医保药品目录的路径只有两条：谈判准入或者竞价进入。虽然专家评审和相关测算是肿瘤药进入医保药品目录必不可少的重要环节，但这些都只是外部因素，药品本身的高性价比和稳定的质量保证才是其进入医保药品目录的关键所在以及最大底气。  

商业健康保险要成为肿瘤药物的支付方，也需满足两个条件，一是该药必须属于保险条款的适用范围，二是相关患者必须是商业健康保险的参保者，两者缺一不可。  

需要强调的是，商业健康保险需要解决的是“非标准体”参保问题。所谓“非标准体”是相对标准体而言的，保险人身体状况良好，达到正常承保标准的健康被保险人为“标准体”，反之则为“非标准体”。  

由于商业健康保险中的重疾险和医疗险对“非标准体”参保是排斥的，因此许多没有参保的肿瘤患者在治疗过程中所发生的肿瘤药物费用也就不可能由商业健康保险提供赔付。之所以会推出惠民保，其中一个目的就是要解决“非标准体”参保问题，这也是惠民保的一大亮点。但该产品目前存在的主要问题是参保率不高、可持续性存疑，除了医保部门外，还要更加积极地争取政府其他相关部门为产品提供支持，比如争取民政部门为困难群众、残联为残疾人员、退役军人事务管理部门为困难退役军人等群众参加惠民保提供政策支持，等等。  

我们再来看看“如何付费”的问题。  

对于肿瘤患者发生的医保药品目录内药物费用，基本医保通常都是将其与其他诊疗费用放在一起，按照约定的支付方式（如按项目、按单元、按病种，等等）与医疗机构进行结算。随着DRG/DIP支付方式的广泛开展，药费已经内含在这种预算制打包付费中了。由于计算DRG/DIP医保支付标准的基础是过去发生的医疗费用数据，对于经谈判或竞价新纳入药品目录并且价格相对较高的肿瘤药物来说，其实非常不利。因为新药费用相对偏高，会提高医疗机构的医疗成本，如果医保按照DRG/DIP支付标准来结算费用，有可能会导致医疗机构在治疗该病例中产生亏损。  

目前解决这一问题的主要办法有二：一是对在治疗过程因为使用新药而产生的费用实行除外支付；二是对使用新药而产生较高医疗费用的病例实行特例单议。  

创新支付方面，国家医保局在2019年医保谈判中提出过创新支付的概念，允许企业在递交谈判药品相关材料时提供风险分担支付方案。但一方面由于企业准备时间相对有限及配套机制尚不成熟，另一方面由于在药品集采和谈判/竞价准入时已经明确了医保支付标准，且对经谈判纳入目录、在达到协议期后进行简易续约的药品，规定根据规则重新确定医保支付标准，导致企业没有进一步提供风险分担支付方案的动力，在实践中也没有太大的操作空间。时至今日，相应的创新支付方案并未实际推出。  

对于目前尚未纳入医保药品目录的肿瘤药物来说，商保公司可以进行先行探索新型支付。  

一是量价协议。在测算并协商一致基础上，由商保公司与肿瘤药物生产企业设定一系列药物使用数量阈值，当药物使用量达到某一阈值，自动触发降价机制。  

二是规定上限。由商保公司与肿瘤药物生产企业在测算分析基础上，经协商一致后，确定高价肿瘤药物的商保支出上限，超过支出上限的药品费用由企业分担。  

三是按疗效付费。包括按中间节点付费和按结局终点付费两种。按中间节点付费指在达到治疗过程中的短期节点（如生物标志物或替代终点）之前由肿瘤药物生产企业提供免费或折扣的肿瘤药，达到约定的节点指标后由商保按一定比例进行报销。按结局终点付费指只要达到了约定的长期疗效终点或疾病结局终点，商业健康保险才按一定比例报销；否则，不予报销，或者打折报销。  

四是按适应症定价。对具备多个获批适应症的肿瘤药，在与药物生产企业协商一致的情况下，商保公司针对药物的不同适应症设定不同的付费结算标准和报销策略，以区别药品在不同适应症上的价值差异。  

五是分期付款。将高价抗肿瘤药物（如一针100多万元的CAR-T细胞免疫治疗药物）的费用分成几个时间段，如支付首付款后，再分为半年、一年、二年、三年、五年等时间节点，进行付费设定。患者生存年限未达到协议规定的最高生存年限的，后续未付费用不再支付。  

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