帕金森病疼痛的研究

帕金森病疼痛的研究

帕金森病（Parkinson's disease, PD）是一种以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常等运动障碍为主要表现的神经系统变性疾病。本文将从帕金森病疼痛的解剖学基础、可能的发生机制、分类及影响因素等方面进行综述。

01 PD 疼痛的解剖学基础

疼痛形成的神经传导基本过程分为 4 个阶梯：伤害性感受器的痛觉传感；一级传入纤维、脊髓背角、脊髓-丘脑束等上行束的痛觉传递；皮层和边缘系统的痛觉整合；下行控制和神经介质的痛觉调控[1]。

传递痛觉的一级传入神经轴突是有髓鞘的 A 和无髓鞘的 C 纤维，其神经胞体位于脊髓背根神经节；伤害性刺激的信号由一级传入到脊髓背角，经过初步整合后，一方面作用于腹角运动细胞，引起局部防御反射，另一方面则继续向上传递。内侧疼痛系统从尾端到嘴端由臂旁核、蓝斑、导水管周围灰质、丘脑板内核和正中核、丘脑腹侧尾端小细胞核、腹侧尾端室间孔核、岛叶、被盖、第二躯体感觉皮质、额前扣带回、杏仁和海马等组成。很多下丘脑核团，尤其是含组胺的结节乳头体，以及脑室周围核团也属于内侧疼痛系统。这两种核团能产生后叶催产素和精氨酸抗利尿激素。组胺、后叶催产素、精氨酸抗利尿激素以及促肾上腺皮质激素释放激素都是具有抗疼痛作用的多肽。外侧疼痛系统包括外侧丘脑、第一躯体感觉区、第二躯体感觉区、被盖和岛叶、外侧疼痛系统在对疼痛的抑制方面有非常重要的作用。

02 PD疼痛可能的机制

进入脊髓后角的粗（A琢、A茁、A酌）纤维和细（A啄、C）纤维的传导都能激活脊髓后角的上行的脑传递细胞（T 细胞)，又同时与后角的胶质细胞（SG 细胞）形成突触联系。粗纤维的冲动只能兴奋 SG 细胞，使该细胞向 T 细胞发出抑制性冲动，从而阻断外周纤维向 T细胞传导传递冲动，故闸门关闭；即刺激粗纤维则胶状质细胞兴奋，使 T 细胞活动减少。而细纤维只能抑制 SG 细胞，使后者不能向 T 细胞发出抑制性冲动，因而闸门开放；刺激细纤维则胶状质细胞被抑制，使 T 细胞活动增强。因此通过调节 T 细胞的活动进而影响传导通路，这是脊髓水平调控疼痛机制的基础理论。

PD可以从多个水平影响疼痛的过程。Braak 将疾病分为 6 个阶段：（1-2 阶段）始于嗅球，进行性累及脑干路易体神经突及胞体(包括延髓和桥脑被盖)）-（3 阶段）中脑（黑质）-（4 阶段）间皮质-（5，6 阶段）新皮质。下行通路中许多核团也受到影响（从疾病早期阶段开始）[2]。

外侧丘脑作为疼痛调节的高级中枢之一，在中枢性疼痛中也发挥了重要作用。黑质纹状体系统去神经支配，增加了丘脑底核、苍白球、黑质网状核的神经元活性。黑质纹状体神经元的损害增强了丘脑底核，苍白球内侧部，黑质网状部的神经活动。上述区域的过度活动导致外侧丘脑区活性的过度抑制。这主要通过两条途径影响疼痛：首先，通向岛叶的外侧脊髓-丘脑-皮质通路的损伤解除了内侧脊髓-丘脑-皮质通路对额前扣带回的抑制，从而导致了中枢性疼痛。其次，外侧丘脑功能的抑制会降低 PD 患者对疼痛的定位功能。动物实验研究显示黑质神经元对低强度深部机械刺激及电刺激敏感即刺激黑质可引起疼痛抑制。通过以上可以假设 PD 患者黑质改变可以影响疼痛的识别以及对疼痛的行为反应[3]。总之，黑质神经病理学改变的证据支持 PD 患者随着疾病发展疼痛加剧的临床表现。

03 PD疼痛的分类

PD 疼痛并未有统一的分类，而通常是根据病因来进行分类 [4-5]，Ford's 分类是最常用的。主要分类如下：淤骨骼肌疼痛：这种疼痛起源于肌肉和骨骼，通常感觉关节和四肢疼痛，并且疼痛较局限，不沿四肢放射，肌肉强直引起抽搐和痉挛可导致这种疼痛的发生。其发病率为 45%~74%。如果主要与帕金森病强直有关，治疗主要靠多巴胺能药物、物理治疗、锻炼；于根性疼痛：表现为沿四肢放射的尖锐性疼痛，经常会出现手指和脚趾的麻木和刺痛，姿势异常及肌张力障碍引起椎间盘病，神经根或神经压迫；盂肌张力障碍性疼痛：可发生于运动障碍前后以及运动障碍过程中。有时 PD 患者的躯体疼痛能成为运动障碍的先兆。早晨多巴胺剂量减低时容易发，研究表明予以多巴胺治疗后可缓解。过去也发生于使用大剂量左旋多巴开期肌张力障碍的患者；榆中枢性疼痛：表现为奇怪的、难以描述的疼痛。可出现于口唇、直肠、会阴、腹部、胸部灯部位。其发生率在 10%~12%。主要通过多巴胺能药物缓解，有时候传统止痛药、阿片类药物可能有效；虞静坐不能或坐立不安感导致的疼痛：这种疼痛经常发生在夜间，PD 患者会由于烦躁不安难以入睡而活动肢体。这种疼痛客观上整体内心不安定的运动状态；主观上想要活动，需要走动来减轻症状；愚不宁腿综合症：是一种感觉-运动的紊乱，夜间明显，四肢末端尤其下肢，其发病率为 8%~20%。

04 PD 疼痛影的响因素

疼痛与多种因素有关如年龄、性别、病程、严重程度等。淤年龄：几项研究显示 PD 相关疼痛发生于更年轻的患者，如肌张力障碍相关的疼痛，也有报道指年龄与疼痛之间并不存在相关性；于性别：多项研究显示女性更多。一项关于疼痛与对机械性刺激敏感相关性的研究指出女性对机械性刺激敏感性更高；盂病程和严重度：Negre-Pages 做了一项研究认为两者有关联，且病程长及更严重的患者更易发生。但其他研究没有发现这种关联；榆抑郁：慢性疼痛是老年人抑郁的进展的危险因素。大多数 PD 患者伴抑郁是轻至中度的抑郁。目前的研究支持抑郁可以作为帕金森病疼痛的参考因素，根据抑郁的发作频率及疼痛的严重程度，予以合理的治疗；虞已有的全身性疾病：糖尿病，骨质疏松症疼，风湿性疾病，年龄相关的骨关节病等。综上对于 PD 相关的疼痛发病率判断出现困难。

PD 疼痛很可能和与疼痛产生机制有关的解剖结构发生病理改变有关。其也与多种因素相关。目前相关研究较少，且缺乏一致性。因此对于 PD 疼痛的研究仍需进一步完善。

参考文献

[1]Almeida TF, Roizenblatt S, Tufik S. Afferent pain pathways : aneuroanato micalre view[J]. Brain Res,2004,1000:40-56.

[2]Braak H, Del Tredic iK, et al. Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson's disease [J]. Neuro biol Aging, 2003, 24:197-211.

[3]Chudler EH,Dong WK.The role of the basalgangliainnociception and pain[J]. Pain,1995,60: 3-38.

[4]Drake DF, Harkins S,Qutubuddin A.Pain in Parkinson's disease: pathology to treatment, medication to deep brains timulation[J].Neuro Rehabilitation,2005,20:335-341.

[5]Chaudhuri KR, Schapira AH. Non -motor symptoms of Parkinson's disease:Dopaminergic patho-physiology and treatment[J].Lancet Neurol,2009,8:464-474

作者：李燕  重庆医科大学附属第一医院

医学信息 2015. Vol. 28（20）

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