国家五部门发文，120个医保大品种，加强监测

全国医保基金迎更严监管：《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》发布，120个医保大品种纳入监测；《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》5月1日起施行……

01 120个医保大品种，重点监测人血白蛋白、安宫牛黄丸…

近日，国家医保局、最高检、公安部、财政部、国家卫健委联合印发《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》（以下简称《方案》，全文见文末附3），120个医保大品种被点名。

《方案》针对打击骗保整治工作提出了多项举措，包括指明三大整治重点、强化大数据监管、加强宣传曝光和舆情监测等。

三项整治重点分别为骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域；重点药品、耗材；虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。

其中，针对重点药品、耗材的整治举措包括对120个2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材基金使用情况予以监测等，共涉及30个西药、30个中成药、30个中药饮片和30个高值耗材（完整名单见文末附1），人血白蛋白、贝伐珠单抗、安宫牛黄丸、通心络片（胶囊）等均在名单中。

在整顿虚假就医、医保药品倒卖等重点行为方面，《方案》分定点医疗机构、定点药店、参保人等主体分别强调了异地就医、门诊统筹等政策实施后容易发生的违法违规行为（全文见文末附2）。

其中，针对定点医疗机构重点要整治的违法违规行为包括9方面，涉及诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金，分解住院、挂床住院，重复收费、超标准收费、分解项目收费等。

针对定点药店的监管工作主要涉及7项，包括串换药品，伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械，超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等。

另一方面，《方案》进一步强调了各部门协同监管、推动行政执法与刑事司法深度衔接等精神，提出医保部门负责牵头开展专项整治；检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉各类欺诈骗保犯罪案件；公安部门负责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为；财政部门监督医保基金使用管理情况；卫健部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管等。

02全国飞检新规施行启动情形拓宽，强调“回头看”

多部门联合打击骗保的同时，全国医保基金飞检也有新动作。

今日（5月1日），国家医保局发布的《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（以下简称《办法》，全文见文末附3）正式施行，全国飞检工作的启动条件、人员组成、执法程序、后续处理方式等都将迎来新规范。

《办法》分为五章、共32条，通过对比国家医保局2019年发布的《医疗保障基金监管飞行检查规程》（以下简称“2019版《规程》”），可以看出，今年的医保飞检工作规范拓宽了飞检启动情形，同时更加强调跨部门联动和移交处理等。

首先，飞检启动情形方面，新《办法》在2019版《规程》基础上增加了新闻媒体曝光、大数据筛查的监督形式。

针对被检出问题的单位与个人，2019版《规程》以“解除医疗保障服务协议，并追究其相关责任”等表述为主，《办法》则强调与纪检监察机关以及其他部门合作处理，并细化了移送流程。

同时，《办法》还新增了“回头看”的要求。组织飞行检查的医疗保障行政部门应当将飞行检查结果纳入对被检地医疗保障行政部门工作的综合评价体系，并对飞行检查结果处理情况进行督导，适时组织力量开展飞行检查“回头看”。

此外，飞检组组成方面，《办法》也更强调跨单位合作以及飞检组的专业性。

一方面，新《办法》提到了更多医保部门之外的单位，包括“建立与财政、卫生健康、市场监管、中医药等相关部门沟通机制，加强协调配合，必要时可以联合相关部门开展飞行检查”；另一方面，《办法》还新增了对飞检组组成人员的要求，提出“飞行检查组应当由医疗保障行政执法人员和熟悉医保、医疗、医药、财务、信息等相关专业的其他人员组成”。

国家医保局今年3月发布的《2022年医疗保障事业发展统计快报》显示，2022年，国家医保局组织飞行检查24组次，检查23个省份的定点医疗机构48家、医保经办机构23家，查出涉嫌违法违规资金9.8亿元；各省也在参照国家飞检模式组织省级飞检，仅2022年各省就飞行检查定点医疗机构2756家，发现并追回违法违规使用医保基金22.9亿元。

按照国家医保局公开的工作计划，2023年全国打击欺诈骗保专项整治电视电话会议已在4月完成，接下来各地各部门将依照今年整治重点，联合开展集中整治工作。

2022年，全国医保系统共检查定点医药机构76.7万家，处理违法违规机构39.8万家，处理参保人员39253人，其中，657家机构、2025名参保人员被移交司法机关，在今年多次强调跨部门协作的背景下，针对违法违规机构、参保人“行刑衔接”的处理流程也将更加顺畅。

附1：2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材

附2：重点违法违规行为

附3：2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案

附4：医疗保障基金飞行检查管理暂行办法

END 

编辑 | 陈芋