病组(种)精准绩效激励顺应DRG/DIP付费大趋势

病组(种)精准绩效激励顺应DRG/DIP付费大趋势

秦永方 誉方医管创始人\顾问

提示：DRG\DIP付费下，医院传统的收支结余提成还是医疗项目（RBRVS）点值绩效激励模式，激励导向是增收和多做项目才能多得，与DRG\DIP价值医保预付费相悖，导致医院实际医疗费用高于DRG\DIP付费，一些医院出现较大的“医保亏损”，医院还要支付科室绩效，形成了“双亏”的局面。医院绩效激励应该如何顺应DRG\DIP付费大趋势，构建病组(种)精准绩效激励新体系，助力“控费降本、提质增效”精益管理才是真谛。

2021年11月26日，国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知（医保发〔2021〕48号）明确提出，指从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。特别强调，“支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。 

1、目前医院绩效激励方式

在医保按照项目后付费的时代，医院只有做项目医保才会买单，不做项目节省了医保无法买单，大部分医院无论采取收支结余提成模式还是按照医疗项目（RBRVS）点值，只有多做项目、多收入才能多得绩效，绩效激励导向是激励量的提升和粗放式增收驱动，通过绩效核算公式可以看出。

（1）收支结余提成绩效模式

绩效工资=（医疗收入-成本费用）×@%×考核得分率

从公式中可以看出，要想获得较好的绩效工资，除控制成本费用，更多的需要增加医疗收入才能获得较好的绩效工资。医疗收入的组成包括本科室的医疗服务项目收入加上其他科室间接的分成收入，成本费用各家医院扣除的不一样，一般包括人员经费、卫生材料、水电消耗、办公用品等等。考核指标得分率各家医院差异较大。

（2）医疗项目（RBRVS）点值绩效模式

绩效工资=（∑医疗服务项目数量×点值-成本费用）×考核得分率

从公式可以看出，要想获得较好的绩效工资，除控制成本费用，需要靠多做医疗项目才能获得较好的绩效工资。医疗项目包括医疗服务收入项目工作量，还包括医技检查判读工作量，成本费用各家医院扣除不一样，考核指标得分率各家医院差异较大。

2、目前绩效激励模式为何与DRG\DIP付费相悖

目前绩效激励模式，是基于量的增加和增收驱动为导向，DRG\DIP付费是基于预付制，给每个病组设定了的“预算封顶线”，可以理解为“包干付费”，医院做的项目越多，实际医疗费用越高，超过医保“预算封顶线”，医院医保基金支付率越低，医院投入的费用就越高，医院的收益就会越少。分析一下DRG\DIP付费公式可以看出

DRG\DIP医保付费=DRG\DIP权重\分值×费率\点值×机构系数

DRG\DIP是基于区域前三年7:2;1平均费用测算变化的权重\分值，费率\点值是基于住院医保预算总额与预测的总权重\分值测算出来的，结合医保基金结余情况，年底结算再作调整。

DRG\DIP医院医疗费用=∑医疗项目数量×单价+药品费用+卫生材料费用

DRG\DIP医院医疗费用＞DRG\DIP医保付费，医院就出现医保亏损.按照目前的医院绩效激励方式，医疗项目数量做的越多，医院账面医疗收入越高，实际医保支付率低，医院还要支付多做项目绩效，导致医院双亏的局面。

以某病种为例，甲医生收费1.5万元，乙医生收费1.1万元，假如药占比和耗材比一样都是40%，医保DRG\DIP付费1.2万元，成本都扣除5千元，绩效提取15%，传统的绩效激励核算结果。

甲医生绩效工资=（1.5×（1-40%）-0.5）×15%=450元

乙医生绩效工资=（1.1×（1-40%）-0.5）×15%=330元

传统的绩效模式，乙医生的绩效比甲医生的绩效低，按照绩效方式不变，按照医保DRG\DIP付费核算绩效，谁的绩效高？

甲医生绩效工资=（1.2-1.5×40%-0.5）×15%=150元

乙医生绩效工资=（1.2-1.1×40%-0.5）×15%=390元

DRG\DIP付费下，乙医生绩效应该高于甲医生才对，如果依然按照项目激励，甲医生使用资源消耗多，反而绩效多拿，不仅超过医保DRG\DIP付费的3000元收不到，还要支付超过3000元医疗项目1800元15%的270元绩效，医院双亏损就是：3000+270=327元

3、DRG\DIP付费下病种精准绩效激励才是真谛

从以上分析可以看出，传统的绩效激励需要大变革，才能顺应DRG\DIP付费大趋势，构建病种精准绩效激励体系才是真谛。

DRG\DIP病种精准绩效激励框架模型=（战略病种×病种风险因子×1.5+优势病种×病种风险因子×1.2+劣势病种×病种风险因子×1）×CMI×病种盈亏率×考核得分率

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